肛瘺是臨床上常見的肛腸疾病，在我國約占肛腸病發(fā)病人數(shù)的1.67%～3.6%。手術(shù)療法是治療肛瘺的主要手段之一，多數(shù)學(xué)者認為，其治療原則是將瘺管全部切開，必要時瘺管周圍組織同時切除[1]。但對于患者來說，往往因手術(shù)損傷過大而造成愈合周期較長、術(shù)后疤痕明顯、肛門功能異常等。在治療肛瘺的過程中提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率與保存肛門功能始終是一對互相制約的矛盾[2]。

　　【關(guān)鍵詞】 肛瘺手術(shù)

　　肛瘺是常見的外科難治性疾病，治療的主要目的是引流膿液，根治瘺管，保護括約肌的完整性和肛門功能。手術(shù)后最嚴重的后遺癥是肛門功能失調(diào)，即肛門部分或完全失禁。肛門狹窄、肛門畸形等后遺癥，亦嚴重影響患者的生活質(zhì)量。圍繞肛門括約肌的損傷與保留，國際肛腸界曾有過長期的爭論?，F(xiàn)代研究證明，肛門外括約肌的完整性、內(nèi)括約肌反射的完整性、肛門局部上皮電生理感覺，以及疤痕組織引起的肛管缺損是影響肛門節(jié)制功能的主要因素。因此如何選擇肛瘺手術(shù)的方式、最大限度保護肛門內(nèi)外括約肌、減少疤痕組織引起的肛管缺損，成為肛瘺治療中最為關(guān)鍵的一步。

　　大多數(shù)低位肛瘺可以通過切開或切除就可以達到根治的目的。同時肛門功能也能得到保護。因為低位瘺管僅累及括約肌的下1/3。但高位復(fù)雜性肛瘺的處理仍比較棘手，當(dāng)瘺管經(jīng)過肛管括約肌上1/2，單純性的瘺管切開會引起肛門失禁。鑒于此，這些患者要盡可能考慮行保留括約肌手術(shù)方式，減少肛管損傷[3]。

　　事實上，括約肌保留術(shù)式是為防止因切斷括約肌造成肛門功能失常而設(shè)計的一種治療肛瘺的手術(shù)方法，特別對高位肛瘺治療有重要意義。它是近30年來為避免肛門括約肌損傷、保護肛門功能而發(fā)展起來的一類術(shù)式，雖然并未完全解決上述問題，但已經(jīng)體現(xiàn)了一種治療理念的進步[2]。Parks肛瘺剔除術(shù)開創(chuàng)了保存括約肌術(shù)式，而后經(jīng)過不斷發(fā)展，現(xiàn)已更加完善，其主要術(shù)式有以下幾種：

　　1、瘺管剔除術(shù)：[4]1961年P(guān)arks提出，從感染肛隱窩上方0.5 cm到肛門上皮，圍繞內(nèi)口，作一卵圓形切口，深達肛門內(nèi)括約肌，徹底清除內(nèi)括約肌下膿腫及感染的肛腺和肛腺導(dǎo)管，開放創(chuàng)面。再從外口周圍圓形切開，沿管道向上剝離從括約肌間剔除瘺管，使呈口大底小的洞狀開放創(chuàng)面，不切斷肛門外括約肌，創(chuàng)面開放愈合。

　　2、閉合內(nèi)口法：[5]此法為完整的切除瘺管和內(nèi)口后黏膜移位瓣修補直腸缺損。與此術(shù)式類似的還有日本學(xué)者隅越幸男的皮膚瓣閉鎖法。Agnilar報告此法治療189例肛瘺，復(fù)發(fā)率為1.5%，輕重不同程度肛門失禁21%。

　　3、內(nèi)口修補法：[5]Coligan的內(nèi)口修補法是Parks肛瘺剔除的改進，即切開低位括約肌，挖除感染組織，保留高位括約肌，剔除瘺管后將切除內(nèi)口加強縫合。此術(shù)式操作困難，失敗率也較高。與此相類似的還有日本副島謙的內(nèi)口縫合閉鎖術(shù)。

　　4、瘺管移位法：[5]1985年，Mann結(jié)合切開法和保存括約肌法的優(yōu)點，創(chuàng)造了分期治療肛瘺的瘺管移位法。他在術(shù)中將肛瘺管道的括約肌以及外部分向肛管表層之下移位，直至下次手術(shù)時不切斷或損傷內(nèi)外括約肌的位置，較好地保存了內(nèi)外括約肌。

　　5、肛瘺剔除掛線術(shù)：[5]本術(shù)式源于60年代英國學(xué)者Parks的“Corningout”，即先切除內(nèi)口后剔除齒線位置以下瘺管形成隧道狀創(chuàng)口，齒線以上高位肛瘺盲端用橡皮掛線，國內(nèi)丁克等治療60例，均為一期愈合，平均治愈時間為30 d。此法是括約肌保留手術(shù)的典范，并發(fā)癥少。本法雖然很好地保護了肛門括約肌，但復(fù)發(fā)率高。

　　6、曠置切開術(shù)：[5]其治療原則是切除或切開原發(fā)感染灶(內(nèi)口)，分別用曠置切開引流術(shù)、曠置掛線術(shù)、曠置套管引流術(shù)。南京李柏年、丁義江等以此法治療63例，肛門括約肌功能良好，一次治愈45例，占71.43%;二次手術(shù)治愈15例，占23.80%;三次手術(shù)治愈2例，占3.17%;四次手術(shù)治愈1例，占1.59%。治愈時間平均40.3 d，并發(fā)疼痛和尿潴留多，有稀便及氣體不能控制等并發(fā)癥。此法損傷小，但如處理不好易導(dǎo)致切口久不愈合或者愈后復(fù)發(fā)。

　　7、隧道式括約肌保存術(shù)：這種術(shù)式是將瘺管在括約肌外側(cè)切開，剔除瘺管主管道及其支管壁的疤痕組織，在原法內(nèi)口處肛緣部切開肛管上皮，造成一與內(nèi)口相同隧道，待縫合后的括約肌與周圍組織愈合，拆除縫線，并二期切開肛管隧道上皮[5]。王成憲運用了此法，療效滿意，肛門功能正常。術(shù)后觀察2年，效果滿意占93.7%，失敗4例，占6.3%。但本法較復(fù)雜而且時間長。

　　8、內(nèi)口剜出、直腸黏膜移前術(shù)：在確定的內(nèi)口上方0.5 cm處沿內(nèi)口周圍向下到肛管上皮做橢圓形切口，清除所有感染壞死組織，閉合內(nèi)口。然后游離內(nèi)口上方黏膜拉下覆蓋內(nèi)口作無張力縫合，外口及瘺管引流[5]。Lewis WG等治療11例，1例感染成膿腫失敗。經(jīng)肛門直腸測壓，肛門節(jié)制功能完好，隨訪無復(fù)發(fā)。

　　9、切開掛線對口引流術(shù)：用美蘭進行瘺管染色，探針自外口探入管道從內(nèi)口穿出，先將通過內(nèi)括約肌與外括約肌淺陳的管道切開，將通過外括約肌深層和恥骨直腸肌以上的管道予以橡皮筋(即掛線)，對肛皮線至齒線的這段敞開創(chuàng)面，作充分搔刮，徹底清除腐敗組織，修整創(chuàng)面，將支管與主管引流切口作對口引流[6]。王莉運用此法，療效滿意，80例均痊愈，無1例發(fā)生后遺癥，均為一次性手術(shù)治愈，療程最長48 d，最短21 d，隨訪3年無1例復(fù)發(fā)。

　　10、同期多側(cè)掛線術(shù)：此法適用于兩個及兩個以上內(nèi)口通過肛管直腸環(huán)者。將探針從外口探入肛管直腸環(huán)，由內(nèi)口穿出，雙根橡皮筋掛線。同法處理各處高位肛瘺。根據(jù)瘺管的深淺程度的不同，橡皮筋結(jié)扎緊度也各不相同，最松者僅作橡皮筋曠置處理(以后再緊線)[9]。曹雷等用該方法治療高位復(fù)雜性肛瘺10例全部治愈，多側(cè)橡皮筋分次脫線時間平均為(12±5)d，創(chuàng)面愈合時間為(37±7)d，較分次手術(shù)時間(56±6)d明顯縮短。

　　11、隧道式對口拖線引流術(shù)：上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院采用該法治療復(fù)雜性肛瘺取得顯著療效，[5]其方法是切開管道兩端，搔刮空腔，用多股醫(yī)用絲線環(huán)狀放置在管道內(nèi)，換藥時將提膿祛腐藥物拖入管道內(nèi)蝕管，盡可能地保留肛周皮膚組織，拖線一般安置7～10 d，數(shù)量不限。其原理是：利用拖線，帶入蝕管中藥，融化纖維性管壁;纖維性管壁脫盡，管腔既成新鮮肉芽狀;撤線后，加之施行“棉墊壓迫法”，促使管腔自體愈合，內(nèi)口也自行封閉。其優(yōu)點是：不切開，就不損傷皮膚和括約肌;防止了各種并發(fā)癥(肛門狹窄、肛門失禁、肛門移位);治療周期短、臨床療效好、醫(yī)療費用省，體現(xiàn)了“中醫(yī)微創(chuàng)”的優(yōu)勢[5]。曹永清等報道用該法治療高位復(fù)雜性肛瘺，通過與切開引流組及瘺管切除縫合組對比，結(jié)果顯示采用隧道式對口拖線引流術(shù)不僅可以更好的保護肛門功能，而且能進一步縮短愈合期，減少住院天數(shù)[7]。

　　12、線管分期引流法：上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院在隧道式對口拖線引流法的基礎(chǔ)上，進行術(shù)式改進，采用線管引流法。由于創(chuàng)面引流后期如使用絲線拖線引流時間過長，部分絲線間不宜徹底沖洗干凈，且在轉(zhuǎn)動拖線時，由于接觸面較粗糙，容易加劇患者的疼痛，所以將此法進行了改進，采用單股軟管拖線引流(前期仍采用絲線拖線)，較好解決了上述問題，臨床療效滿意。其特點是換藥時便于沖洗，減輕換藥時病人的疼痛[8]。黃鴻翔等報道用該法治療高位復(fù)雜性肛瘺，通過與對口拖線引流組對比，結(jié)果顯示二組均100%臨床治愈，線管分期引流法在臨床治愈時間上優(yōu)于對口拖線引流法，更具臨床推廣價值。

　　以上幾種術(shù)式在保留括約肌方法上各有千秋。但針對較為復(fù)雜的肛瘺，不宜過于強調(diào)一次性手術(shù)。隨著肛瘺發(fā)生的病因病機的深入研究和治療手段的不斷改進與完善，肛瘺的根治問題已得到了較好地解決，而對肛門功能的保護也有很大提高，要使肛瘺得以徹底根治，又能使肛門的功能得到很好的保護，必須認真恰當(dāng)?shù)剡x擇好先進的術(shù)式和治療方法，不斷改進術(shù)式，徹底解決好內(nèi)口，防止假性愈合。盡量減少肛管的組織損傷，使肛瘺的根治和肛門功能的保護達到最佳水平。

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　　3 邵萬金.肛瘺的掛線治療.結(jié)直腸肛門外科雜志，2005，12(5)：326327.

　　4 黃乃健主編.中國肛腸病學(xué).濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1994.753.

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　　7 周軍惠.高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療進展.上海市中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病學(xué)術(shù)論壇論文匯編，2006.174178.

　　8 黃鴻翔.線管分期引流法治療復(fù)雜性肛瘺臨床觀察.上海市中西醫(yī)結(jié)合肛腸瘍科專業(yè)委員會年會論文集，2004.141143.

　　9 曹 雷.同期多側(cè)掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床探索.大腸肛門病研究新進展.上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2003.223225.