【摘要】 目的 探討腹腔鏡肝膿腫切開引流術的適應證與療效。方法 對外科處理的101例肝膿腫病例資料進行回顧性分析，比較腹腔鏡肝膿腫切開引流與其他外科方法的療效。結果 本組B超或CT引導下穿刺置管引流46例，剖腹膿腫切開引流43例，腹腔鏡膿腫切開引流12例。腹腔鏡膿腫切開引流組與剖腹手術組相比，手術時間短[(105±17)min vs (137±27)min]、住院費用少[(1.4±0.3)萬元vs (1.8±0.6)萬元]，且住院時間在三組中最短[(9.3±2.1)d vs (15.1±4.4)d及(16.5±4.8)d] (P<0.05)。另外，腹腔鏡膿腫切開引流組的并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率均為0，明顯低于穿刺置管引流組(28.3%和15.2%)及剖腹膿腫切開引流組(32.6%和4.7%) (P<0.01)，同時該組手術死亡率為0，低于穿刺置管引流組(4.3%)及剖腹膿腫切開引流組(7.0%)，但差異無統(tǒng)計學意義。結論 腹腔鏡膿腫切開引流是治療肝膿腫的有效外科方法之一。

　　【關鍵詞】 肝膿腫;腹腔鏡;外科手術;引流;并發(fā)癥;住院時

　　Abstact Objecive To explore the indication and curative effect of laparoscopic drainage for liver abscess. Methods The data from 101 patients with liver abscess after surgical manipulation were analyzed retrospectively， and the outcome of laparoscopic drainage were compared with those of percutaneous transhepatic drainage (PATD) and laparoscopic surgical drainage (LSD). Results Among 101 patients with liver abscess， 46 patients were treated with sonography or computerized tomography?鄄guided PATD 43 patients with LSD and 12 patients with laparoscopic drainage. Compared with LSD， the operation time [(105±17)min vs (137±27)min] was shorter and hospitalization expense (1.4±0.3 vs 1.8±0.6 ten thousands yuan) was less， and the hospital stay period was the shortest among those in three treating groups [(9.3±2.1)d vs (15.1±4.4)d and (16.5±4.8)d] (P<0.05). Moreover， the postoperative complication rates and the postoperative recurrence in the laparoscopic drainage group were naught. It was significantly lower than those in PATD group (28.3% and 15.2%) and LSD group (32.6% and 4.7%) (P<0.01). Whereas， there was no operative death case in laparoscopic drainage group， which was less than those in PATD (4.3%) and LSD (7.0%) group， but had no statistic difference. Conclusions Laparoscopic drainage is one of efficient surgical alternatives for treatment of liver abscess.

　　Keywords liver abscess; laparoscopy; surgery; drainage; complication; hospital stay

　　細菌性肝膿腫(以下簡稱肝膿腫)是需要外科處理的嚴重疾病，我們通過分析101例肝膿腫患者的臨床資料，探討腹腔鏡肝膿腫切開引流的適應證和療效。

　　1 資料和方法

　　1.1 一般資料 2003年1月~2006年12月，我院外科收治101例資料完整的肝膿腫患者。男59例，女42例，平均年齡為51.4歲(32～75歲)。膿腫位于肝左葉33例，肝右葉45例，中肝葉13例，肝臟左右葉多發(fā)10例。

　　1.2 方法 將病例分為經皮肝膿腫穿刺引流組、剖腹膿腫切開引流組及腹腔鏡膿腫切開引流組，對上述三組病例的適應證選擇、手術時間、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和復發(fā)率進行比較，采用?字2檢驗比較組間差異。

　　2 結果

　　本組B超或CT引導下穿刺置管引流46例，剖腹膿腫切開引流43例，腹腔鏡膿腫切開引流12例。上述三組病例的年齡和性別構成、膿腫部位和數量、病例治療時期的分布沒有統(tǒng)計學差異。

　　腹腔鏡膿腫切開引流組的手術時間、住院費用少于剖腹膿腫切開引流組 [(105±17)min vs (137±27)min，(1.4±0.3)萬元 vs (1.8±0.6)萬元]，明顯高于肝膿腫穿刺置管引流組[(39±10)min及(0.7±0.2)萬元] (P<0.01或P<0.05)，但住院時間最短[(9.3±2.1)d vs (15.1±4.4)d及(16.5±4.8)d] (P<0.05)。腹腔鏡膿腫切開引流組的并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率均為0，明顯低于穿刺置管引流組(28.3%和15.2%)及剖腹膿腫切開引流組(32.6%和4.7%) (P<0.01)，同時該組手術死亡率為0，低于穿刺置管引流組(4.3%)及剖腹膿腫切開引流組(7.0%) (P>0.05)。見表1。

　　3 討論

　　肝膿腫是外科常見的嚴重感染性和消耗性疾病，病情危重且并發(fā)癥多，病死率約為0%～15%[1-4]。手術治療有經皮肝膿腫穿刺引流、剖腹或腹腔鏡膿腫切開引流等[2-5]。

　　B超或CT引導下膿腫穿刺置管引流簡便經濟、手術風險小，可對膿腔進行沖洗和灌注有效抗生素，其適應證為：①非手術治療效果不佳。②膿腫液化成熟，膿腫壁形成。③膿腫直徑大于3 cm，預計非手術治療時間長[2]。但對于膿腫位置較深或位于肝門及大血管附近或不易穿刺的部位如膈頂，或膿腫較小且多發(fā)，或膿腫伴發(fā)膽道結石或膿腫破潰致腹膜炎、膽道出血及膿胸等病例，往往達不到根治效果，而且穿刺不當將導致膿腫破裂、腹膜炎、氣胸、大出血等需要急診手術處理。本研究中穿刺引流組在手術時間和費用方面有明顯優(yōu)勢，但膿腫引流和置管時間長，膿液黏稠或引流位置不理想的需反復多次穿刺置管，且有很高的復發(fā)率。本組穿刺2次以上8例，占17.4%，其中最多為4次，復發(fā)率為15.2%，明顯高于手術膿腫切開引流病例。

　　剖腹膿腫切開引流可同時處理原發(fā)病如肝內膽管結石和腸道炎癥性疾病，具有定位準確、療效確切等優(yōu)點。目前主要適應于：①多次穿刺治療效果不佳、穿刺置管引流不暢，全身中毒癥狀明顯或進行性加重者。②需要解除膽道梗阻的膽源性肝膿腫。③膿腫壁厚，保守治療效果差的慢性膿腫。④膿腫破潰至胸腔、腹腔和鄰近器官者。⑤膿腫位置特殊或膿腫壁厚，如尾狀葉膿腫。⑥診斷不明確，與肝癌難以鑒別。⑦多發(fā)性膿腫[2]。本組13例同時實施膽囊切除和(或)膽總管切開引流，與腹腔鏡膿腫切開病例相比，機體創(chuàng)傷大、恢復慢，且術后并發(fā)癥多、切口感染率高。

　　近年來腹腔鏡技術在肝膽外科領域得到廣泛開展，并逐漸成為治療肝膿腫的常規(guī)方法之一。Wang等[3]認為腹腔鏡肝膿腫置管引流是安全可行的，在手術時間、失血量和住院天數等方面優(yōu)于剖腹引流組，總的成功率達到83.3%。國內張陽德等[4]對46例肝膿腫行腹腔鏡切開引流，無手術死亡，無中轉開腹，治愈率為97.8%。腹腔鏡膿腫切開引流能直接抽吸膿液并徹底治療膿腫，機體創(chuàng)傷小，切口感染率低，術后恢復快，可同時處理伴發(fā)膽道疾病。因此對于內科保守治療無效的，或穿刺引流后引流不通暢或復發(fā)的，均可行腹腔鏡膿腫切開引流。本組2例同時實施膽囊切除，1例左肝外葉切除。腹腔鏡手術住院時間與開腹手術有明顯差異，在并發(fā)癥方面與常規(guī)穿刺引流相比差異有統(tǒng)計學意義，且無中轉開腹病例，無切口感染、術后復發(fā)和手術死亡。

　　我們認為腹腔鏡肝膿腫切開引流術具有安全可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，是治療肝膿腫的有效方法。

　　【參考文獻】

　　[1] Okano H, Shiraki K, Inoue H, et al. Clinicopathological analysis of liver abscess in Japan[J]. Int J Mol Med, 2002, 10(5): 627-630.

　　[2] Tan YM, Chung AY, Chow PK, et al. An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscess larger than 5 cm[J]. Ann Surg, 2006, 241(3): 485-490.

　　[3] Wang W, Lee WJ, Wei PL, et al. Laparoscopic drainage of pyogenic liver abscesses[J]. Surg Today, 2004,34(4):324-325.

　　[4] 張陽德, 李堅, 李年豐. 腹腔鏡手術治療肝膿腫(附46例報告)[J]. 中國內鏡雜志, 2004，10(7): 10-14.

　　[5] 蔣飛照, 屠金夫, 尤和誼，等. 腹腔鏡肝切除治療肝內膽管結石[J].肝膽胰外科雜志, 2007,19(2):103-104.