摘要：目的對(duì)門診血液透析患者進(jìn)行血液透析事件(DE)監(jiān)測(cè),獲得門診血液透析患者DE發(fā)生率,驗(yàn)證通過優(yōu)化的信息化監(jiān)測(cè)軟件開展DE監(jiān)測(cè)的有效性。方法基于優(yōu)化的信息化監(jiān)測(cè)軟件,選取2019年8月—2020年7月每月前2個(gè)工作日內(nèi)在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院門診進(jìn)行維持性血液透析治療的患者,采用前瞻性調(diào)查方法,調(diào)查患者抗菌藥物使用、血管通路感染及血培養(yǎng)結(jié)果陽性情況,監(jiān)測(cè)DE發(fā)生情況。結(jié)果共監(jiān)測(cè)5393例門診血液透析患者,發(fā)生DE206例,發(fā)生率為3.82/100患者•月。使用優(yōu)化后的監(jiān)測(cè)軟件對(duì)DE監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),按照不同DE事件類型比較,軟件更新后血管通路部位DE發(fā)生率升高(0.70/100患者•月VS0.10/100患者•月),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);按照不同血管通路類型比較,軟件更新后其他血管通路類型DE發(fā)生率下降(4.19/100患者•月VS4.60/100患者•月),而隧道式和非隧道式導(dǎo)管DE發(fā)生率升高(11.79/100患者•月VS2.64/100患者•月,13.20/100患者•月VS7.33/100患者•月),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。2019年8月患者DE發(fā)生率最高(9.51/100患者•月),監(jiān)測(cè)期間DE發(fā)生率呈下降趨勢(shì),至2020年7月,下降至1.05/100患者•月。結(jié)論DE發(fā)生率高,通過優(yōu)化后的信息化監(jiān)測(cè)軟件進(jìn)行監(jiān)測(cè)切實(shí)可行,可有效獲得感染相關(guān)基線數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)感染防控薄弱點(diǎn),有效降低感染發(fā)生率。

　　關(guān)鍵詞：信息化感染監(jiān)測(cè)血液透析事件

　　血液透析是應(yīng)用最廣泛的腎替代治療方法，隨著終末期腎病患者人數(shù)的持續(xù)增加，血液透析的應(yīng)用也日益廣泛化。但是鑒于血液透析患者的易感性以及門診的復(fù)雜性，門診血液透析中心成為醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)部門。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)為控制血液透析相關(guān)感染發(fā)生，由美國(guó)國(guó)家健康照護(hù)安全網(wǎng)絡(luò)(NHSN)對(duì)門診血液透析機(jī)構(gòu)開展血液透析事件監(jiān)測(cè)，并取得有效成果。而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究缺乏，且僅依賴人工監(jiān)測(cè)方法。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院順應(yīng)信息化發(fā)展需求，借鑒美國(guó)DE監(jiān)測(cè)方法，開發(fā)信息化軟件，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息化處理，并取得相應(yīng)研究成果。但監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)軟件仍存在不足之處，因此依據(jù)軟件現(xiàn)存缺陷對(duì)其進(jìn)行必要優(yōu)化，為進(jìn)一步完善監(jiān)測(cè)體系，本研究基于優(yōu)化后的軟件開展DE監(jiān)測(cè)，以期獲取更準(zhǔn)確的基線數(shù)據(jù)并驗(yàn)證優(yōu)化效果。

　　1、研究方法

　　1.1監(jiān)測(cè)工具

　　1.1.1信息化監(jiān)測(cè)軟件的建立[7]

　　自2017年起該院感染管理科根據(jù)美國(guó)NHSN的DE監(jiān)測(cè)定義，基于華墨血液透析管理系統(tǒng)，通過在系統(tǒng)終端“腎病移動(dòng)工作站”中增加DE調(diào)查模塊，建立DE信息化監(jiān)測(cè)軟件。軟件分為平板電腦端及計(jì)算機(jī)終端，可從醫(yī)生工作站及腎病移動(dòng)工作站自動(dòng)獲取需要監(jiān)測(cè)的患者基本信息。護(hù)理平板端主要用于數(shù)據(jù)的錄入，以列表形式顯示患者的相關(guān)信息，每個(gè)患者對(duì)應(yīng)有“操作”和“事件”兩個(gè)模塊，點(diǎn)擊進(jìn)入“事件”板塊，即可進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。計(jì)算機(jī)終端兼有DE統(tǒng)計(jì)表和門診血液透析患者列表，具備數(shù)據(jù)收集和基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能，自定義時(shí)間段進(jìn)行數(shù)據(jù)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析并采取多種格式進(jìn)行結(jié)果輸出。

　　1.1.2軟件優(yōu)化

　　DE信息化監(jiān)測(cè)軟件在應(yīng)用過程中仍存在不足，基于目前存在的問題，聯(lián)合監(jiān)測(cè)軟件的開發(fā)公司及醫(yī)院信息科對(duì)軟件進(jìn)行能力范圍內(nèi)的優(yōu)化升級(jí)。優(yōu)化于2019年上半年完成。見表1。

　　1.2監(jiān)測(cè)內(nèi)容

　　根據(jù)美國(guó)NHSN的DE監(jiān)測(cè)定義[8]并結(jié)合國(guó)內(nèi)用藥特征，選取2019年8月—2020年7月每月前2個(gè)工作日在血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析的門診患者，基于優(yōu)化的信息化監(jiān)測(cè)軟件，對(duì)DE進(jìn)行監(jiān)測(cè)，DE類型主要包括3種。

　　1.2.1使用抗菌藥物

　　口服/靜脈/肌注使用抗細(xì)菌藥物或抗真菌藥物，但不包括抗病毒藥物，無論治療時(shí)間和用藥目的如何。

　　1.2.2血管通路部位感染

　　指血管通路部位(包括隧道口、穿刺點(diǎn)、穿刺點(diǎn)周圍皮膚)出現(xiàn)超過預(yù)期的發(fā)紅、腫脹或有膿液滲出，但并未發(fā)生血流感染。

　　1.2.3血培養(yǎng)陽性

　　患者在門診或住院后1d內(nèi)(住院當(dāng)日和住院第2天)送檢血培養(yǎng)且為陽性的報(bào)告，包括懷疑為污染的報(bào)告。

　　1.3監(jiān)測(cè)方法

　　每日需要監(jiān)測(cè)的血液透析患者上機(jī)后，護(hù)理平板與透析機(jī)連機(jī)自動(dòng)獲取患者信息列表，需要進(jìn)行DE監(jiān)測(cè)的患者會(huì)出現(xiàn)“事件”版塊，由床旁護(hù)士開展對(duì)患者三類DE的問詢、觀察和評(píng)估，對(duì)疑似局部感染表現(xiàn)患者與臨床醫(yī)生進(jìn)行討論確診，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果即時(shí)錄入腎病移動(dòng)工作站中的“事件”板塊中。每月研究人員通過電腦終端導(dǎo)出DE發(fā)生情況并反饋。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可自動(dòng)生成不同血管通路類型DE發(fā)生情況表及使用抗菌藥物原因分布表，并可從患者DE發(fā)生情況的總覽表中獲取送檢血培養(yǎng)患者名單，利用血培養(yǎng)查詢系統(tǒng)追蹤血培養(yǎng)結(jié)果。

　　1.4統(tǒng)計(jì)方法

　　依據(jù)美國(guó)NHSN統(tǒng)計(jì)DE發(fā)生率的方法，使用DE事件數(shù)/每月前2個(gè)工作日患者數(shù)×患者·月×100。分別統(tǒng)計(jì)不同類型血管通路DE發(fā)生率，使用卡方檢驗(yàn)比較軟件優(yōu)化前后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的差異，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2、結(jié)果

　　2.1不同血管通路門診血透患者DE發(fā)生情況

　　共監(jiān)測(cè)門診血液透析患者5393例，其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺4422例、人工血管16例、隧道式中心靜脈置管424例、非隧道式中心靜脈置管197例、其他通路(如直接穿刺等)334例，研究期間共206例患者發(fā)生DE,DE發(fā)生率為3.82/100患者·月?？咕幬锸褂?63例次，其中口服112例次，靜脈使用42例次，肌內(nèi)注射9例次;血培養(yǎng)陽性5例次;血管通路部位感染38例次。按不同血管通路類型分類，DE發(fā)生率分別為AVF2.62/100患者·月、人工血管0、隧道式中心靜脈導(dǎo)管11.79/100患者·月、非隧道式中心靜脈導(dǎo)管13.20/100患者·月，其他通路類型4.19/100患者·月。見表2。

　　2.2抗菌藥物使用原因分布

　　抗菌藥物使用最主要的原因?yàn)樯虾粑栏腥?101例次),其次為皮膚軟組織感染(非血管通路部位，28例次)、胃腸道感染(12例次)。見表3。

　　2.3血培養(yǎng)結(jié)果

　　監(jiān)測(cè)期間共9例患者送血培養(yǎng)，其中5例血培養(yǎng)陽性，3例檢出金黃色葡萄球菌，2例檢出表皮葡萄球菌。排除污染，5例血培養(yǎng)陽性均被診斷為血流感染，且均發(fā)生于導(dǎo)管置管患者，即5例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

　　2.4與軟件優(yōu)化前監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的比較

　　2017年基于初始的信息化軟件對(duì)該院DE數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)[6]。與2017年數(shù)據(jù)相比，使用優(yōu)化后的監(jiān)測(cè)軟件對(duì)DE監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，本次監(jiān)測(cè)DE總體發(fā)生率略高，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按照不同DE類型比較，軟件更新后血管通路部位DE發(fā)生率升高(0.70/100患者·月VS0.10/100患者·月),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);按照不同血管通路類型比較，軟件更新后其他血管通路類型DE發(fā)生率下降(4.19/100患者·月VS4.60/100患者·月),而隧道式和非隧道式導(dǎo)管DE發(fā)生率升高(11.79/100患者·月VS2.64/100患者·月，13.20/100患者·月VS7.33/100患者·月),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表4、5。

　　2.5不同月份DE發(fā)生情況

　　2019年8月患者DE發(fā)生率最高(9.51/100患者·月),監(jiān)測(cè)期間DE發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，至2020年7月，下降至1.05/100患者·月。見表6。

　　3、討論

　　在2017年的監(jiān)測(cè)中，本血液透析中心AVF患者構(gòu)成比僅為70%[6]。相較于以前，本次監(jiān)測(cè)患者AVF構(gòu)成比>80%,且隧道式導(dǎo)管患者構(gòu)成比<10%,已符合《第二版血管通路專家共識(shí)》[9]中提出的關(guān)于血管通路構(gòu)成比例目標(biāo)。軟件的更新實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者存在兩種及兩種以上血管通路時(shí)的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確抓取，即盡管有患者使用AVF進(jìn)行透析，但當(dāng)其仍有導(dǎo)管置入時(shí)，則將其納入導(dǎo)管患者統(tǒng)計(jì)的分母數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)更加準(zhǔn)確后，AVF比例仍然處于升高水平，更能體現(xiàn)AVF使用的改善。據(jù)報(bào)道[10],目前超過60%的患者首次透析所采用的通路仍然為中心靜脈置管。與AVF相比，CVC顯著增加血液透析患者發(fā)生血流感染等并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本次監(jiān)測(cè)共包含近600余例次導(dǎo)管的使用，因此需要臨床更多的努力來減少使用率，相關(guān)指南[12,13]建議慢性腎臟病(CKD)患者在CKD4期時(shí)就建立AVF,在醫(yī)患知曉“內(nèi)瘺第一”原則的基礎(chǔ)上，不斷強(qiáng)化通路管理。此外，本次監(jiān)測(cè)中新增人工血管通路類型，但其透析例次較少，并且均未發(fā)生DE。

　　推薦閱讀：醫(yī)學(xué)食療與健康