【摘要】目的：探討人工氣道風險防范綜合管理對老年患者氣管插管意外拔管事件發生率的影響。方法 選取2018年6月至2018年12月我院收治的接受氣管插管人工氣道的34例患者為對照組，實施常規風險防范管理;選取2019年1月至2019年6月我院ICU進行氣管插管人工氣道的患者42例作為觀察組，實施失效模式和效果分析(FMEA)模式進行風險防范管理，比較兩組患者的共同風險系數(RPN)和意外拔管事件發生率。結果 對照組患者的意外拔管事件發生率顯著高于觀察組(P<0.05)，對照組患者的意外拔管的誘發因素中體位不正、缺乏風險評估、缺乏健康宣傳及醫護經驗缺乏比例均高于觀察組。對照組患者在缺乏健康宣傳、缺乏防范措施、缺乏風險評估、患者依從差及插管固定不當的失效模式RPN得分均顯著高于觀察組，以上差異具有統計學意義(P<0.05)。結論 實施人工氣道風險防范聯合FMEA管理可以顯著降低意外拔管事件發生率，具有重要的臨床推廣價值。
【關鍵詞】人工氣道;氣管插管;FMEA;RPN;意外拔管
在ICU危重患者治療中，為保障和維持患者正常的呼吸功能，目前常選擇實施氣管插管方式保障氣道通暢[1]。氣管插管是一種侵入性置管，其在保障呼吸通暢的同時還會誘發一定的呼吸道刺激問題，導致患者接受氣管插管治療中身體會做出自我保護反應而意外拔管，在出現意外拔管事件后，若未得到及時補救容易危害患者生命安全[2]。因此，如何有效排除氣管插管意外事件發生及建立有效的人工氣道風險防范管理成為社會關注焦點問題[3]。本研究基于拔管意外事件的相關報道，將常規風險防范管理模式與失效模式和效果分析(Failure Mode and Effect Analysis， FMEA)模式相結合，旨在更好的探討和優化氣管插管意外事件的防控，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2018年6月至2019年6月期間我院ICU收治的76例接受氣管插管的老年患者為研究對象，依據患者入院時間不同，將2018年6月至2018年12月我院收治的上述患者為對照組，共34例;將2019年1月至2019年12月我院收治的上述患者為觀察組，共42例。對照組，男16例、女18例，年齡53～70歲，平均年齡(61.14±6.18)歲，插管時間4～14 d、平均插管時間(8.87±2.02)d;觀察組，男21例、女21例，年齡55～70歲，平均年齡(61.73±6.02)歲，插管時間5～14 d、平均插管時間(8.90±1.97)d。所有入選患者均對本次研究知情且簽訂知情同意書，兩組入選患者均無腎臟、心腦血管及其他臟器功能代謝障礙問題及精神溝通障礙問題，兩組患者無氣管呼吸道手術病史。兩組患者在年齡、性別及插管時間方面差異不顯著無統計學意義(P>0.05)，本研究具有可比性。
1.2方法 對照組患者均接受常規的風險防控管理，包括對患者進行意外拔管風險知識的宣教，進
行意外拔管不良事件的共享、插管各管路接口異常問題評估及感染監測評估，氣管導管的氣囊壓力監測防止出現壓力過大引起呼吸道損傷，氣管插管固定器檢查防止意外松動性脫落，對患者體位及吸痰進行護理，同時在所有患者的床頭安置容易觸摸的危險求救警示鈴便于及時搶救。觀察組患者基于對照組常規風險防控基礎上，實施RMEA模式風險防范綜合管理。首先，建立專業醫護工作團隊，團隊中包含對插管意外事件發生有處理經驗的醫護工作者，由科室主任醫師作為團隊領導者;第二，明確團隊工作目的，制定排查及防控氣管插管意外事件的工作流程，同時按時值班巡視;第三，建立人工氣道維護工作的分工細則。第四，組織培訓和分析氣管插管意外事件的誘發因素，并對風險系數進行計算[4]。第五，依據氣管插管意外事件的誘發因素、RPN值(RPN=S×O×D，S、O、D分別表示嚴重度、頻度及探測度)及分析結果建立糾正措施(對于RPN得分125分以上患者及時改進失效模式)，提升綜合防控管理的規范性和可靠性。
1.3觀察指標 ①意外拔管事件的誘發因素及占比;②意外拔管事件的發生率;③兩組患者的RPN數值變化。
1.4統計學方法 本研究所有數據均經SPSS19.0統計學軟件進行分析，計數資料采用以(例，%)表示，采用c2檢驗;計量資料用x±s表示，進行t檢測組間差異，以P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1兩組患者的氣管插管意外拔管事件不同誘發因素占比及意外拔管事件發生率比較 見表1可知，對照組患者的意外拔管事件發生率顯著高于觀察組(P<0.05)，對照組患者的意外拔管的誘發因素中體位不正、缺乏風險評估、缺乏健康宣傳及醫護經驗缺乏占比均高于觀察組。
2.2兩組患者在不同失效模式下的RPN數值變化比較
見表2可知，對照組患者在缺乏健康宣傳、缺乏防范措施、缺乏風險評估、患者依從差及插管固定不當的失效模式RPN得分均顯著高于觀察組(P<0.05)。
3 討論
氣管插管是老年危重患者的臨床治療中常用的輔助方法，然而如何保障這種輔助治療措
施的穩步實施關鍵在于治療期間的防護管理[4]。氣管插管意外拔管事件是人工氣道輔助治療中防范的重點工作，意外的拔管事件容易危及患者的生命安全及誘發醫患矛盾事件[5]。造成意外拔管的因素較多，主要包括四個大的方面即患者自身、患者家屬、醫護工作及導管因素，如患者的危機意識、患者家屬對氣管插管知識的了解、醫護工作者的風險評估及護理防范措施掌握水平，導管固定不良等[6-7]。為了有效防范意外拔管事件的發生，近年來有大量研究發現將失效模式和效應分析(FMEA)應用到意外拔管事件防護中效果顯著，并在多種疾病的治療中得以證實[8-9]。近年來有大量優化護理方式的報道，如術后躁動不安誘發非計劃性氣管插管脫落患者行鎮定劑注射、協助病人改善體位以及吸痰護理期間導管梳理等，盡管這些措施有一定效果但是仍存在失效性和片面性，因患者依從性或醫護人員更換交接班等因素影響仍然會出現非計劃性氣管插管拔管問題，因此系統性評估和防范非計劃性氣管插管脫落是解決問題的關鍵[10]。
本研究基于相關報道，將意外拔管的傳統防控管理與混合FMEA防控模式的管理相比較，通過對意外拔管事件不同誘發因素的發生率比較可知，基于傳統與FMEA結合的防控模式觀察組患者因體位不正、缺乏風險評估、缺乏健康宣傳及醫護經驗缺乏因素誘發的拔管事件發生率低于對照組，觀察組患者的意外拔管事件總發生率顯著低于對照組(P<0.05)，此結果初步證實人工氣道風險防范管理引入FMEA對降低意外拔管事件顯著。對不同失效模式下兩組患者的RPN數值變化比較可知，對照組患者在缺乏健康宣傳、缺乏防范措施、缺乏風險評估、患者依從差及插管固定不當的失效模式RPN得分均顯著高于觀察組(P<0.05)，此結果進一步證實人工氣道風險防范管理引入FMEA可有效降低意外拔管風險。
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