【摘要】急性矽肺多發(fā)生在接觸二氧化硅含量較高且濃度亦很高的粉塵作業(yè)工人中,且多見于通風(fēng)防塵措施不利的工礦,尤其是中小型企業(yè),私營小廠礦[1]。本文病例粉塵接觸史明確,作業(yè)場所粉塵濃度超標(biāo)(超標(biāo)13倍),粉塵游離二氧化硅含量≥41%。

　　【關(guān)鍵詞】塵肺,大陰影,越期式

　　目的 探討急進(jìn)型“越期式”塵肺的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征。方法 采用回顧性分析方法分析28例經(jīng)職業(yè)病診斷組確診為塵肺Ⅲ期的臨床及病例資料。結(jié)果 28例塵肺Ⅲ期均并發(fā)支氣管炎與輕度肺氣腫,其中9例并陳舊性肺結(jié)核,另2例并發(fā)活動性肺結(jié)核。肺部病變(大陰影)位于右中肺8例,右中上肺12例.左中肺3例,左中上肺5例。結(jié)論 28例塵肺患者均根據(jù)可靠的職業(yè)性接塵史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)技術(shù)質(zhì)量合格的后前位胸片,并參考必要的動態(tài)觀察資料及單位塵肺流行病學(xué)調(diào)查情況,再經(jīng)職業(yè)病診斷組依據(jù)國家塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn),做出的塵肺診斷和分期。

　　塵肺是由于長期吸入一定濃度的生產(chǎn)性粉塵而引起肺部彌漫性纖維化的一種職業(yè)性疾病[1]。它在我國目前較常見且危害嚴(yán)重,特別是塵肺病變的晚期,許多小塵結(jié)節(jié)可互相逐漸融合成塊狀或圓形致密的大陰影,在病理實驗和臨床觀察中已屢見不鮮。但初期塵肺呈急進(jìn)型“越期式”融合的圓形大陰影并不多見。它的影像學(xué)征象酷似肺腫瘤和結(jié)核瘤,因而在臨床上容易導(dǎo)致誤診。為提供臨床借鑒,加深對這類病變的認(rèn)識,及時確定塵肺診斷與分期,避免誤診,現(xiàn)將多年來在實際工作中遇見與收集的28例“越期式”塵肺進(jìn)行分析如下。

　　1 對象與方法

　　28例患者均為男性,年齡24~46歲,平均年齡31.5歲;接塵時間3~16.5年,平均接塵工齡7.5年。工種分布:掘進(jìn)工11例,鑿巖工7例,風(fēng)鉆工6例,手錘工4例。28例塵肺患者每年亦進(jìn)行一次接塵體檢并攝取技術(shù)質(zhì)量合格的影像學(xué)胸片。臨床表現(xiàn):本組病例主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀,咳嗽、咯痰、氣短,有時乏力,輕微胸痛、胸悶。肺部有呼吸音粗糙、減弱。

　　2 結(jié)果

　　28例塵肺患者均并有支氣管炎與肺氣腫。肺功能測定:28例中21例患者輕度減退,另7例中度減退。現(xiàn)場空間粉塵中游離二氧化硅含量在41%以上(國家規(guī)定含10%以上游離二氧化硅的粉塵衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為1mg/m3)[7]。28例患者影像學(xué)胸片均表現(xiàn)為圓形類圓形融合的大陰影,直徑:20×18毫米18例,25×27毫米6例,33×31毫米4例。大陰影周邊清晰,均質(zhì),中央無點狀鈣化。周圍無星灶。28例中8例位于右中肺,12例位于右中上肺,3例位于左中肺,5例位于左中上肺。并見所有圓形類圓形大陰影亦有少許索條狀陰影與同側(cè)肺門相連。在28例中9例并陳舊性肺結(jié)核,2例并活動性肺結(jié)核。28例經(jīng)職業(yè)病診斷組按國家塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ70-2002)確診為塵肺Ⅲ期[5.6]。

　　3 討論

　　但它是一種少見的急進(jìn)型由Ⅰ期矽肺呈“越期式”快速發(fā)展成Ⅲ期融合矽肺類型。臨床表現(xiàn)不甚典型,X線征象主要呈獨立的圓形類圓形融合病變。按常規(guī)當(dāng)塵肺病變發(fā)展至晚期時,期間的演變過程是由結(jié)節(jié)陰影逐漸形成融合或小類圓形陰影,首先出現(xiàn)聚集的發(fā)白區(qū)病灶,然后發(fā)展成橢圓形、球形、圓盤形或不整齊形的大陰影等。由于融合陰影常呈漸進(jìn)性,故重要特征之一是它的周圍常伴隨有氣腫帶。按塵肺自身發(fā)展規(guī)律逐漸形成典型融合,即自然性融合。至于它的發(fā)生原理,目前尚無統(tǒng)一概念,一般有:①矽結(jié)節(jié)數(shù)量增多,體積增大,互相融合而成;②由于淋巴結(jié)的腫大,壓迫附近支氣管,引起所屬肺組織不張,作為融合基礎(chǔ);③除上述以外,肺組織炎癥侵潤在大塊結(jié)締組織的形成中起促進(jìn)作用[1 2]。矽肺發(fā)病的急緩和病程進(jìn)行的快慢,與所接觸空氣中二氧化硅含量(濃度)、分散度、勞動衛(wèi)生條件,以及個人生理情況(包括免疫功能)有密切關(guān)系。一般發(fā)病工齡在3~5年或稍長些。病情發(fā)展由Ⅰ期到Ⅱ期多為5~8年,如發(fā)展到Ⅲ期可能在10~18年。所以說矽肺的發(fā)病和病程進(jìn)展在無合并癥情況下都是緩慢的。而且多數(shù)病理自覺癥狀與病程進(jìn)展一致。到晚期(Ⅲ期)時,則癥狀加重,勞動能力喪失,既在安靜時也可發(fā)生呼吸困難,心悸,咳嗽和咳痰等。但在其它因素影響下快速形成非典型融合,即他然性融合,可出現(xiàn)特殊的X線征象。此種大陰影形成的原因,一些作者認(rèn)為結(jié)核感染是基本和唯一的因素,另一些作者則認(rèn)為與結(jié)核感染,非特異性炎癥和肺不張有關(guān)。眾所周知,由于肺部產(chǎn)生彌漫性纖維化,發(fā)生了肺血流和淋巴循環(huán)阻滯,氣道阻塞,因而導(dǎo)致血管和神經(jīng)營養(yǎng)的失調(diào),所有這些是誘發(fā)急性炎癥的病理基礎(chǔ)。[2 3]

　　本組28例的共同特點均是在發(fā)展成Ⅰ期矽肺基礎(chǔ)上于1年左右出現(xiàn)急進(jìn)型融合,其X線征象表現(xiàn)為圓形、類圓形的大陰影,邊界清晰,與肺門形成引流,中間無鈣化,周圍無子灶,亦無氣腫帶,并在短期內(nèi)呈快速發(fā)展趨勢,故在臨床上亦曾疑診為結(jié)核瘤或肺腫瘤。后經(jīng)臨床鑒別或病理證實均排除了兩種可能性。因此,我們認(rèn)為呈急進(jìn)型融合的圓形類圓形矽肺病變,并非均由結(jié)核感染所致,它可以通過某種急慢性炎癥感染,在局部形成融合的病理基礎(chǔ),當(dāng)感染因素未能及時消除時,則成為使類圓形小陰影迅速融合的直接誘因,而肺內(nèi)的其他矽性病變則仍然按它自身規(guī)律發(fā)展,這就是構(gòu)成了一幅對比鮮明的X線圖象。由此可見,非特異性炎癥感染乃是不可忽視的因素。[1 2]

　　急進(jìn)型矽肺多見于礦工,平均工齡4.5年或更短,且多為類圓形矽肺。到目前還沒有見到間質(zhì)型為主的矽肺。本組病例均是結(jié)節(jié)型矽肺,所屬廠礦粉塵濃度較高,粉塵二氧化硅含量僅為41%左右。而在粉塵濃度和二氧化硅含量更高的廠礦中尚未見到。可見,此種超越一般矽肺融合規(guī)律的病變,是由于大量矽塵在較短的時間內(nèi)吸入,其吸入量大于病人生理的凈排塵作用。最主要的是在某種急慢性炎癥參與下形成的特殊類型。[4]

　　本文通過28例急進(jìn)型矽肺的X線影像分析,對矽肺呈“越期式”急性融合大陰影的形成與快速發(fā)展進(jìn)行了初步探討。矽肺的典型性融合(自然性融合),一般取決于疾病自身發(fā)展的規(guī)律;而非典型性融合(他然性融合),則多由不同感染因素所導(dǎo)致。而在臨床癥狀方面表現(xiàn)并不典型。單純矽肺I期在非特異性炎癥影響下,可以形成急進(jìn)性融合病灶,并可迅速發(fā)展成矽肺Ⅲ期。[1 4]

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