摘要：在商業健康保險的經營中，風險控制至關重要，從目前情況看，保險公司風險管控水平嚴重滯后，已成為制約商業健康保險業務發展的瓶頸，因此在大力推動發展商業健康保險專業化的同時，一定要加強風險控制，建立行之有效的風險管控體系。

　　關鍵詞：商業健康,保險制度,保險條例

　　要推進醫療服務機構與保險公司之間的倡議利益聯盟，積極探索醫保途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫院、保戶“四贏”的醫保合作模式。保險公司可以在實務中采取各種途徑，如可以對醫院實行公開競標來選擇定點醫院，可以不定期地對定點醫院的醫療活動進行抽查等等，以有效控制醫療費用，監督醫療服務活動。

　　一定要嚴把承保關，根據不同健康保險產品的要求，對被保險人進行嚴格的體檢，防止逆選擇風險的發生，通過公司的計算機信息系統，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預防措施及對醫療服務提供者和患者實施有力監督。同時對一些長期健康保險產品，還要注意調整費率。

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　　在健康保險產品設計時，注意引用醫療費用的合理分擔技術。如在條款設計中恰當地應用除外責任，規定合理的免賠額、自負比例和支付限額等。理賠時一定要查清事實真相，以免發生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫的醫院核查，必要時還可與公安機關合作，以確保公平合理的保險金給付。保險監督管理機構對健康保險的監管作用也不容忽視，保險監督管理委員會應積極探索合理有效的監管模式，以保證商業健康保險沿著正確的方向發展。

　　從法律規定上看，沒有明確界定健康保險業務的性質。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規定:“同一保險人不得同時兼營財產保險業務和人身保險業務;但是，經營財產保險業務的保險公司經保險監督管理機構核定，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。”這一規定改變了原來健康保險業務只能由人身保險公司經營的局面，在一定程度上承認了健康保險業務與人身保險業務的差異。但是保險法第九十二條第一款又規定:“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險。”我國《保險法》仍將健康保險歸為人身保險業務，保險業務的一些基本原則如補償原則、代位原則和分攤原則在法律上仍不適用于健康保險業務，但實際上，健康保險區別于壽險，它比壽險更復雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產保險有相似之處。

　　從國內經營情況看，目前經營健康保險業務的公司，大都是經營壽險業務的公司，由于對健康保險在風險本質、精算方法、管理技術、服務內容等方面與壽險業務的差異性認識不足，從而在經營行為上表現出對不同人群的健康保險需求缺乏認真研究，不下功夫開發健康保險的風險控制技術，不注重建立健康保險的管理體系和專業人才隊伍，而是沿用壽險的經營模式和方法在經營健康保險，在與醫院的合作和管理方面更是缺乏創新。從發達國家的保險經營上看，壽險與健康保險不能或很少混業經營，有的國家將健康保險劃為保險業的第三產業，在經營中與壽險和財險都區別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩定及波動程度，還有設計的復雜程度。因此，健康保險是一個專業性很強的獨特領域，應有專門的健康保險公司來獨立經營。

　　長期以來，由于公費醫療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進商業保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫療服務提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險機構的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產生逆選擇風險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴重的后果。

　　另外，投保人和被保險人的道德風險也經常在健康保險中出現，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業知識和醫療技術壁壘的存在，患者只能被動地接受醫生所提供的醫療服務，而作為理性經濟人的醫生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫療服務。這樣肯定會導致不必要的高額檢查項目、大處方的出現，而且，由于醫療服務在我國已有多年的發展歷史，醫療服務提供者在機構和技術上的發展相對于商業保險來講遠遠超前，醫院有對醫療消費抉擇的壟斷權，而商業醫療保險公司很難介入到醫療服務當中，對醫療費用加以監督和限制。

　　商業健康保險在社會醫療保障中的地位不明確，社會大眾對商業健康保險的認識還存在一定的偏差，風險防范意識和健康保障意識還不強。

　　商業健康保險作為社會保障重要組成部分，缺乏相應的制度保證。保險公司在承保、理賠核算等經營過程中缺乏以應有的法律規章進行自我保護和規范，有些人可能認為商業健康保險只是社會保障體系的補充。在基本醫療保險制度的擴展過程中，各地的執行標準也不完全統一，基本醫療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫療機構的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統一為經營健康保險的進一步發展帶來了困難。

　　從法律上界定健康保險的概念，明確商業健康保險與社會醫療保險的界限，認識商業健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業務的稅收優惠;其次，加大宣傳力度，增強民眾風險防范意識，用典型事例和客觀的數字來進一步說明論證商業健康保險的必要性和重要性。

　　健康保險業務的經營發展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應在遵循商業健康保險的經營規律基礎上，以準確的市場定位確定經營領域，同時根據自身的業務規模和管理水平，積極拓展健康保險新的業務領域，逐步完善健康保險產品體系。在有條件的地方開展試點，積極進行產品品種、經營模式、業務管理水平的創新，相關部門應及時總結經驗，并進行推廣。

　　具體來講，在險種開發方面進行市場細分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應的產品，重點突出險種的保障功能，并積極引導消費者在購買健康保險產品時應著眼于其保障功能。總的原則是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產品。對產品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風險控制技術和經驗數據的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應優先推出風險較易控制的險種，以團體補充醫療保險、短期健康險、定額給付型險種等業務為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產品和服務項目，如開發醫療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫療保險等費用報銷型險種的開發和推廣。當保險公司風險控制能力達到一定水平時，再逐步擴大責任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機成熟后，再適時推出一些老人護理保險、長期住院保險等新型險種。

　　保險業界應當首先從觀念上轉變對健康保險的認識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業化發展方向;其次，要設置專業健康保險經營機構，盡快設立一批專業的健康保險公司或在保險公司內部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫療服務機構的有效合作，建立起完善的專業化經營體系;最后，從保險公司內部管理上，要完善專業管理制度體系，建立專業的精算體系，注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業技術工具，培養專業化的經營管理人才，開發建立健康保險專業化的信息管理系統。