來源：中國美容醫(yī)學(xué) 2022年6期

　　作者：陳惠萍

　　[摘要]目的：探討斷冠再接術(shù)和活髓切斷術(shù)治療外傷冠折露髓年輕恒前牙的臨床療效。方法：選取2018年9月-2019年9月筆者醫(yī)院牙體牙髓科就診的90例外傷冠折露髓年輕恒前牙患兒為觀察對象，按冠折斷片保留完整與否分為斷冠再接組45例(共45顆患牙)和樹脂修復(fù)組45例(共49顆患牙)，兩組均行口腔檢查和活髓切斷術(shù)治療，在此基礎(chǔ)上斷冠再接組給予斷冠再接術(shù)修復(fù)牙冠，樹脂修復(fù)組給予樹脂修復(fù)牙冠，比較兩組患兒隨診臨床療效和術(shù)后24個月冠方修復(fù)體臨床美學(xué)效果、牙周相臨床指標(biāo)及主觀滿意度。結(jié)果：經(jīng)過1～2年的臨床隨診觀察，兩組1～6個月成功率均為100%，12個月、24個月后斷冠再接組成功率分別為78.94%和67.65%，樹脂修復(fù)組成功率分別為68.42%和55.56%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.086，1.079，P>0.05);斷冠再接組邊緣染色和邊緣密合性評分均高于樹脂修復(fù)組(P<0.05)，兩組斷裂和保留、術(shù)后敏感性及繼發(fā)齲評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);斷冠再接組牙周臨床各指標(biāo)均低于樹脂修復(fù)組(P<0.05);斷冠再接組美觀性與舒適度評分均高于樹脂修復(fù)組(P<0.05)，兩組咀嚼功能和固位功能評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：斷冠再接術(shù)聯(lián)合活髓切斷術(shù)治療可提高外傷冠折露髓年輕恒前牙的中、短期臨床療效，具有較佳臨床美學(xué)效果，對患兒牙周組織健康影響較小，有利于提高治療滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

　　[關(guān)鍵詞]斷冠再接術(shù);活髓切斷術(shù);年輕恒前牙;臨床療效;美學(xué)效果;主觀滿意度

　　年輕恒牙是指剛萌出到口腔內(nèi)的恒牙，其在形態(tài)和結(jié)構(gòu)上尚未完全發(fā)育成熟，從萌出到口腔中的時間也是牙齒處于生長發(fā)育階段，此階段牙周韌帶與牙槽骨之間連接相對較弱，尤其是兒童前牙區(qū)，因其位置關(guān)系成為牙外傷高發(fā)部位[1]。牙外傷的類型之一是牙齒折斷，其中牙冠折斷最為常見，當(dāng)損傷較多造成牙髓暴露時，若不及時治療或者治療不當(dāng)，可導(dǎo)致牙髓發(fā)生感染壞死，進而影響年輕恒牙牙根的生長發(fā)育[2]。對于治療已冠折露髓的年輕恒牙來說，不僅要考慮牙髓狀況、牙髓暴露時間、露髓大小、牙根發(fā)育程度等，還需最大可能地保留沒有感染的活髓組織，減少對牙根生理性發(fā)育的影響[3]。斷冠再接術(shù)是在斷裂部分保留相對完整的情況下，重新粘接剩余的牙齒結(jié)構(gòu)，是一種暫時恢復(fù)牙冠的方式，具有可預(yù)測性、操作簡單、安全性高及成本低等特點[4]。活髓切斷術(shù)是僅切除可能感染的牙髓組織暴露端，留下方未感染部位，以更多地保留頸部牙髓組織，需操作迅速，減少再次感染的機會[5]。本研究旨在探討斷冠再接術(shù)聯(lián)合活髓切斷術(shù)治療外傷冠折露髓年輕恒前牙的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

　　1 資料和方法

　　1.1 一般資料：選取2018年9月-2019年9月筆者醫(yī)院牙體牙髓科就診的90例外傷冠折露髓年輕恒前牙患兒為研究對象，按冠折斷片保留完整與否分為斷冠再接組45例(共45顆患牙)和樹脂修復(fù)組45例(共49顆患牙)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審核批準(zhǔn)。

　　1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均診斷為冠折露髓[6];②患牙均為年輕恒前牙;③年齡8～13歲;④X線片顯示牙槽骨骨折、無根折、脫位等;⑤冠折斷片保留完整或斷冠丟失者;⑥家長知情同意。

　　1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在根尖周病變(根尖區(qū)根周膜增寬、根尖周低密度影、硬骨板不連續(xù)或消失等)者;②合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病;③有過敏史;④依從性較差不能定期復(fù)診者。

　　1.4 治療方法：兩組均行口腔檢查，以了解牙齒的折裂情況和牙周膜的健康情況，并告知家屬患兒具體病情、治療流程、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的問題和處理措施等，在此基礎(chǔ)上再行活髓切斷術(shù)對患牙牙髓進行處理。具體操作如下：使用復(fù)方鹽酸阿替卡因局部浸潤麻醉后，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)和鋪巾，橡皮障隔濕后用已滅菌的渦輪機切除露髓孔下方牙髓組織(深度1～2 mm)，之后用生理鹽水沖洗牙髓斷面殘余牙本質(zhì)碎屑，待牙髓斷面血色呈鮮紅色無明顯炎性滲出時，用無菌棉球吸干斷面，輕輕放置調(diào)制的活髓保存劑，厚度1～2 mm，再覆蓋一薄層光固化玻璃離子墊底。

　　斷冠再接組給予斷冠再接術(shù)修復(fù)牙冠，需提前用生理鹽水浸泡干燥斷冠2 h以備用，首先是將殘余牙冠和游離斷冠端的唇、腭側(cè)制備一斜面(寬約1 mm)，以獲得更大的粘接面積增加固位。之后用37%的磷酸凝膠酸蝕粘接面(游離斷冠斷端釉質(zhì)和牙體斷端釉質(zhì)酸蝕30 s，牙本質(zhì)酸蝕15 s)后沖洗吹干，于兩斷端先用小毛刷分別涂 Single Bond 粘接劑15 s，氣槍輕吹2～5 s，光照20～40 s后，兩端均勻涂Filtek Z350光固化復(fù)合樹脂粘接劑后進行斷冠再接，正確復(fù)位后壓緊，在折裂線唇舌面各制備洞型(寬3 mm，深1 mm)，充填Z350納米樹脂加固斷冠，將折裂線周圍多余樹脂去除后光照各面40 s，使斷冠充分固化，最后用樹脂對唇、舌側(cè)斜面部分進行修復(fù)，打磨溢出的多余樹脂，進行調(diào)磨、拋光、調(diào)牙合等，消除早接觸。

　　樹脂修復(fù)組給予樹脂修復(fù)牙冠，首先于殘余牙冠的斷端、腭側(cè)制備一斜面(寬約1 mm)，之后用37%的磷酸凝膠酸蝕粘接面(牙體斷端釉質(zhì)酸蝕30 s，牙本質(zhì)酸蝕15 s)后沖洗吹干，于牙體斷端先用小毛刷涂 Single Bond 粘接劑15 s，氣槍輕吹2～5 s，光照20～40 s后，再涂Z350納米樹脂分層重建牙冠外形，去除多余樹脂后各面光固化40 s，最后進行修復(fù)斜面、調(diào)磨、拋光、調(diào)牙合等。兩組術(shù)后均囑患者勿用前牙咬硬物，勿受外傷，術(shù)后1個月、6個月、12個月、24個月定期復(fù)查，不適隨診。

　　1.5 觀察指標(biāo)

　　1.5.1 隨診臨床療效：隨診期間依據(jù)牙冠外形修復(fù)情況和牙根發(fā)育情況擬定評價標(biāo)準(zhǔn)，所有患牙的評估信息均由兩名牙體牙髓科醫(yī)生完成。冠方修復(fù)成功：再接斷牙牙冠完整牢固，牙齦及牙周組織健康，牙冠外形恢復(fù)良好，顏色無明顯改變，患者無不適主訴，無叩痛，無松動度;冠方修復(fù)失敗：牙齒冠折縫出現(xiàn)裂隙，再接牙冠或充填體有松動或脫落，牙齒色澤變黑，患者臨床一般檢查有陽性體征或有不適主訴，有叩痛，牙齦出現(xiàn)炎癥等。活髓切斷術(shù)成功：X片顯示牙根繼續(xù)發(fā)育或根尖無病變，根周骨密度正常;活髓切斷術(shù)失敗：X片顯示牙根發(fā)育停止或根尖有病變，根管有吸收。兩者皆成功即為治療成功，如有一項失敗即為治療失敗。

　　1.5.2 冠方修復(fù)體臨床美學(xué)效果：于術(shù)后24個月采用世界牙科聯(lián)盟(FDI) 標(biāo)準(zhǔn)[7]進行評估，主要包括5個方面，采用五級評分法，分?jǐn)?shù)越高表明臨床效果越差。

　　1.5.3 牙周相關(guān)臨床指標(biāo)：于術(shù)后24個月檢測患者牙周臨床指標(biāo)，包括菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)和齦溝液量，其中菌斑指數(shù)和齦溝菌斑指數(shù)均分為4個等級，采用四級評分法，分?jǐn)?shù)越高表明菌斑或出血情況越嚴(yán)重;齦溝液量用專用濾紙條取，每個患牙檢查6個位點，取濾紙條總重量，重復(fù)3次取平均值。

　　1.5.4 患兒及家屬主觀滿意度：于術(shù)后24個月采用自制滿意度問卷調(diào)查表對冠方修復(fù)體進行評分，調(diào)查表主要包括美觀性、舒適度、咀嚼功能和固位功能四個方面，滿分為1～10分，分?jǐn)?shù)越高表明滿意度越高。

　　1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析，隨診臨床療效采用卡方檢驗;冠方修復(fù)體臨床美學(xué)效果評分、牙周相臨床指標(biāo)、主觀滿意度評分均以(x?±s)形式表示，采用t檢驗。均以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組臨床療效比較：經(jīng)過1～2年的臨床隨診觀察，兩組1～6個月成功率均為100%，治療后12個月、24個月斷冠再接組成功率分別為78.94%和67.65%，樹脂修復(fù)組成功率分別為68.42%和55.56%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

　　2.2 兩組冠方修復(fù)體臨床美學(xué)效果評分比較：術(shù)后24個月，斷冠再接組邊緣染色和邊緣密合性評分均高于樹脂修復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組斷裂和保留、術(shù)后敏感性及繼發(fā)齲評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

　　2.3 兩組牙周臨床指標(biāo)比較：術(shù)后24個月，斷冠再接組牙周臨床各指標(biāo)均低于樹脂修復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

　　2.4 兩組患兒及家屬主觀滿意度評分比較：術(shù)后24個月，斷冠再接組美觀性與舒適度評分均高于樹脂修復(fù)組(P<0.05)，兩組咀嚼功能和固位功能評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

　　2.5 典型病例：患兒，男，9歲，主訴右上前牙外傷碰斷3 d。以往身體健康，無藥物過敏史，無全身系統(tǒng)性疾病史。現(xiàn)病史：碰斷當(dāng)時有出血及上唇腫脹，無惡心、嘔吐頭暈史，現(xiàn)來筆者科室求治。口內(nèi)一般檢查：11牙冠切2/3折斷，已露髓，鮮紅色，叩診(+)，松動(-)，牙齦(-)。X線片：11牙根尖周骨密度正常，未見明顯根折影像，牙根發(fā)育 Nolla 9期。診斷：11冠折露髓。就診時斷冠保存完整，給予斷冠再接術(shù)聯(lián)合活髓切斷術(shù)治療。術(shù)后40 d來院復(fù)查再接斷冠情況并拍X線片初步評估根尖發(fā)育情況，顯示患者11牙再接斷冠穩(wěn)固，牙周組織均在健康范圍內(nèi)，牙根發(fā)育未受影響。患者術(shù)前和術(shù)后40 d口內(nèi)照及X線片見圖1。

　　3 討論

　　兒童因活動性較強，自我保護能力和意識較差，在劇烈玩耍、運動或交通事故中易發(fā)生碰撞、跌倒等導(dǎo)致恒前牙外傷，7～15歲是恒牙外傷的高發(fā)年齡，隨著年齡的增加牙外傷的發(fā)生率呈下降趨勢[8]。冠折露髓在牙齒外傷類型中占18%～20%，主要累及年輕恒牙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致牙齒喪失，對兒童的成長、自信心和社交方式等均會產(chǎn)生影響[9]。而年輕恒牙牙髓活力與遠(yuǎn)期是否進行復(fù)雜性治療及避免牙根折斷有關(guān)，對盡可能避免牙齒喪失具有重要意義[10]。因此，通過合理完善的治療以保存活髓組織和修復(fù)殘冠，對患兒的身心健康均有積極作用。

　　牙齒同樣需要經(jīng)歷發(fā)生、發(fā)展到成熟的過程，年輕恒前牙發(fā)育至恒牙需2～3年，此階段牙周組織不成熟，髓腔整體寬大，牙髓組織血運豐富，具有旺盛生命力和較強的修復(fù)及抗病能力，也是保存活髓療法的有利條件[11]。露髓后的牙髓組織會隨著暴露時間的推移發(fā)生增生性變化和炎性細(xì)胞浸潤，有研究發(fā)現(xiàn)，為建立正常的根尖周組織結(jié)構(gòu)，促進牙根繼續(xù)發(fā)育，需將部分可能感染的牙髓組織切除以保存活髓[12]。本文兩組患兒均先行活髓切斷術(shù)治療，經(jīng)過1～2年的臨床隨診觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患兒1～6個月成功率均為100%，治療后12個月、24個月的成功率雖斷冠再接組更高且均呈下降趨勢，但無顯著性差異，表明活髓切斷術(shù)后可一定程度上促進牙根繼續(xù)發(fā)育，與賈艷敏等[13]研究結(jié)論具有一致性。

　　臨床上關(guān)于治療外傷斷裂牙的方法多種多樣，如：斷冠再接術(shù)、復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)、瓷貼面、單冠修復(fù)體等，其中薄貼面修復(fù)和單冠修復(fù)方式操作相對困難屬永久性冠修復(fù)，且耗時多、費用貴，而年輕恒前牙牙齦的形態(tài)和在牙弓中的位置均不穩(wěn)定，牙根也未發(fā)育完全，外傷冠折后并不適合進行永久性冠修復(fù)，只能采用暫時性的修復(fù)手段如斷冠再接、復(fù)合樹脂修復(fù)等[14-15]。本研究在活髓切斷術(shù)治療的基礎(chǔ)上，分別進行斷冠再接術(shù)和樹脂修復(fù)牙冠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)斷冠再接組冠方修復(fù)體臨床美學(xué)效果和牙周臨床各指標(biāo)均顯著優(yōu)于樹脂修復(fù)組，且患兒及家屬對冠方修復(fù)體的美觀性與舒適度更滿意，提示斷冠再接術(shù)聯(lián)合活髓切斷術(shù)治療外傷冠折露髓年輕恒前牙具有較佳臨床美學(xué)效果，對患兒牙周組織健康影響較小，進而提高中、短期臨床療效和患兒、家屬的主觀滿意度。分析原因，樹脂修復(fù)雖可恢復(fù)患牙的解剖外形和基本功能，但樹脂重建的外形較原牙冠更易被磨耗而影響舒適度，且長期可能會引起樹脂老化、變色，影響美觀，粘接強度也會相對下降影響固位功能[16]。斷冠再接術(shù)是一種相對保守安全的修復(fù)方法，椅旁操作時間較樹脂修復(fù)更短，可有效恢復(fù)牙齒的質(zhì)地、外形、顏色、透明度、原有的咬合及鄰面接觸點等，且具有更好的機械磨損性能，沒有侵犯生物學(xué)寬度，有利于降低對牙周組織健康產(chǎn)生的影響，給予患兒較好的主觀感受。因此，在牙齒碎片保留相對完整的情況下，最合適治療外傷冠折露髓年輕恒前牙的過渡性修復(fù)方法之一為斷冠再接術(shù)[17]。但無論是斷冠再接還是樹脂修復(fù)的冠方修復(fù)體最薄弱的位置均為樹脂粘接區(qū)域，因此患兒術(shù)后應(yīng)避免用其撕裂食物，成年后可酌情進行永久性冠修復(fù)。

　　綜上所述，斷冠再接術(shù)聯(lián)合活髓切斷術(shù)治療可提高外傷冠折露髓年輕恒前牙的中、短期臨床療效，具有較佳的臨床美學(xué)效果，對患兒牙周組織健康影響較小，有利于提高治療滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。因本研究觀察對象主要是兒童，為更全面地評價其遠(yuǎn)期效果，后續(xù)需延長隨訪觀察時間、擴大病例和年齡范圍等，為治療外傷冠折露髓年輕恒前牙的研究提供新的理論依據(jù)。

　　[參考文獻]

　　[1]張耀，周欣，楊衛(wèi)東，等.MTA活髓切斷術(shù)對齲源性露髓恒牙治療效果的系統(tǒng)評價與Meta分析[J].口腔醫(yī)學(xué)，2019，39(11)：1009-1016.

　　[2]柳長義.活髓切斷術(shù)治療年輕恒切牙冠折露髓的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17(12)：104-105.

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