門靜脈高壓癥是慢性肝病、肝硬化的主要并發癥之一。它所導致的食管胃底曲張靜脈破裂出血死亡率可達30%～50%，是肝硬化患者的重要死亡原因。自20世紀90年代以來，藥物、內鏡治療以及肝移植已被接受為各種終末期肝病的標準治療方法。在西方國家，伴有顯著肝功能障礙(如Child B、C級)的門靜脈高壓癥上消化道出血的患者常經藥物和內鏡治療后接受肝移植。急性出血者行經頸內靜脈肝內門體靜脈支架分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)控制出血，等待供肝。
近年來國內肝移植手術已在很多醫院大規模開展，僅2005年全國就實施近3 000例肝移植。這其中很多患者有上消化道出血史或在移植前已經接受過門靜脈高壓癥的外科手術治療。以北京大學人民醫院外科為例，2004-2005年199例肝移植患者中46例既往有上消化道出血史，其中14例曾接受過門靜脈高壓癥手術。另20例雖然無出血史，但伴有門靜脈高壓癥的癥狀，如腹水、脾大及脾功能亢進等。上述患者大多數肝功能都很差，幾乎均為Child C級且合并肝癌，已不宜用傳統外科手術治療。在西方國家，肝移植已不單純是救命措施，也是改善生存質量的手段。越來越多的肝功能尚好、但伴有門靜脈高壓癥的患者接受了肝移植手術。這些變化無疑對傳統的門靜脈高壓癥外科治療格局產生重大影響。肝移植作為治療終末期肝病與其他治療措施相比是門靜脈高壓癥治療歷史中一個飛躍性的進步。它成功地解決了門靜脈高壓癥發生的根源，是一種標本兼治的辦法。
但是供肝來源十分有限，可以說是一種非常稀缺的資源，只有在少數大醫院才能開展，只有少數人在經濟上能承擔。移植后患者要終身服用免疫抑制劑，面臨乙型肝炎或丙型肝炎復發的危險。目前我國內地肝移植患者1年存活率約為75%。因此，肝功能代償較好的患者如Child A級甚至某些B級患者主要依賴傳統手段， 包括常規外科手術來治療門靜脈高壓癥上消化道出血。肝移植的實踐使我們進 一步深刻領悟了Linton早在20世紀50年代的一句名言：“門靜脈高壓癥患者的預后主要取決于肝功能狀況，與術式關系不大。”即肝臟功能決定患者的預后，或者說對肝功能打擊較小的術式有利于患者的長期生存。
在肝移植普及的美國，一個大型綜合醫院普通外科，肝移植已視為常規手術的情況下，外科醫師應該怎樣看待肝移植在門靜脈高壓癥治療中的地位?對肝硬化門靜脈高壓癥患者究竟采取怎樣的治療措施呢?美國杜克大學醫學中心外科對門靜脈高壓癥患者采取了各種治療手段包括綜合內科治療、內鏡治療、介入治療(TIPS)及外科治療如分流術、斷流術及肝移植等。為探索門靜脈高壓癥的合理治療方案，對所有上消化道出血患者的治療方案先經多學科的專家委員會(外科、消化科及放射科)評價，做內科及內鏡治療(套扎及硬化劑注射);若上述治療無效且復發出血者，肝功能Child A、B級無腹水者優先考慮施行遠端脾腎靜脈分流術，不適合遠端脾腎分流者則行改良Sugiura(斷流)手術。前期遠端脾腎分流失敗者(復發出血)，只要肝功能允許可行斷流手術;Child B級伴腹水或Child C級患者行肝移植手術，若短期內無供肝或發生急性大出血，則行TIPS分流作為過渡?？梢钥闯觯诿绹粋€晚期肝病伴門靜脈高壓癥上消化道出血患者的治療方案是以患者最終可能接受肝移植這樣的遠景來設計的：為了不傷及門靜脈主干及減少門靜脈系統血栓形成的風險而推崇遠端脾腎分流;肝功能較差且伴急性出血者采用TIPS分流等。
我國是一個發展中國家，醫療資源比較有限，對門靜脈高壓癥的治療措施與西方發達國家不同。肝硬化門靜脈高壓癥上消化道出血的患者，尤其是其中肝功能代償較好者(Child A級及部分B級)仍然是依賴于常規外科手術控制出血和預防復發出血。因此，傳統外科治療手段仍然有較大現實意義。
從保證門靜脈入肝血流的角度來說，斷流手術對肝功能的打擊要小于分流手術。這是近年來國內很多專家推薦斷流手術的原因。但是斷流手術本身還未統一和規范化。斷流的范圍越大，手術的創傷也越大，并發癥發生率也越高。斷流手術后絕大多數患者門脈入肝血流量不足，對肝臟功能是一種打擊。操作不當或者適應證選擇不慎的斷流手術也會發生門靜脈系統血流淤滯，尤其是斷流后門靜脈壓力上升使肝臟血流灌注與容積不匹配，導致血栓形成。實踐證明上述不利的因素有很多是可以預防的。
自1997年以來，我們嘗試對目前常用的斷流手術進行改良，其基本要點包括：(1)不做預防性斷流。(2)對脾周圍有顯著側支循環形成估計切脾后會導致門靜脈壓力上升者不做脾切除。(3)近端半胃及食管下段血管離斷，如同做高選擇性迷走神經切斷術一樣，分前后兩層仔細切斷結扎胃小彎側冠狀靜脈進入胃壁的分支，同法游離胃大彎、胃底，保留冠狀靜脈主干的完整性，不做胃胰皺襞的解剖。自賁門開始向上分層，成小束切斷結扎冠狀靜脈、食管旁靜脈進入賁門、食管壁的分支，將下段食管從周圍伴行的成團的食管旁靜脈完全游離，長度通常需達到食管下段6～8 cm，直到不再有曲張血管向食管發出分支，食管外膜完全光滑為止。小心保留冠狀靜脈及食管旁靜脈且不要使其損傷，斷流結束后可見蜿蜒迂曲的食管旁靜脈在食管右側及后側向上經食管腔隙進入后縱隔。在此應當再次強調：食管支、高位食管支、異位高位食管支都是胃冠狀靜脈及其延伸支，是食管旁靜脈與胸腔內半奇靜脈及奇靜脈等側支聯絡通路中向食管發出的分支。絕不應將其與食管旁靜脈混同起來。(4)用管型吻合器低位切斷食管(賁門上2 cm之內)并重新吻合，不游離迷走神經干。(5)幽門成形術。平均隨訪39個月，再出血率為2%，曲張靜脈完全消失率為93%，總生存率為93%[1]。與其他報告相似，這種改良斷流術最大限度地保證了門靜脈血流不受干擾，自然形成的門體側支循環不被破壞，能較徹底地解決導致上消化道出血的食管胃底靜脈曲張，因而總體生活質量提高，復發出血率減低[2]。
冷希圣. 肝移植時代門靜脈高壓癥外科治療的評價 門靜脈高壓癥行手術治療可能會產生血管性粘連。肝門部側支循環尤其是伴有門靜脈系統血栓形成，將給肝移植帶來極大困難。術中出血多，并發癥明顯增加。據我們統計，門靜脈系統血栓形成者絕大多數既往并無手術史，而是自然形成的。若移植前做過斷流手術者門靜脈系統血栓形成就可能是手術導致的門靜脈血流淤滯，嚴重者門靜脈主干血流幾乎消失，血管腔完全閉塞，使移植后門靜脈血流重建成為極大難題。上述199例肝移植中有10例門靜脈管腔堵塞超過50%，以致開放門靜脈斷端血流不是噴出，而是分杈涌出，甚至緩緩流出。若勉強重建門靜脈不能使肝臟充盈，患者術后存活希望渺茫。門靜脈血栓形成后門靜脈壁變得厚薄不均，內膜粗糙呈斑塊狀，經膽道探子或球囊導管擴張、取栓、剝除血栓等處理，大部分患者門靜脈血流能夠恢復通暢。其判斷標準是放松門靜脈斷端處血管阻斷鉗，可見血流洶涌流出。由于門靜脈口徑變細或變粗，或因血栓斑剝脫落而厚薄不均，變脆失去了彈性，甚至比供肝門靜脈口徑大。重建時需十分小心，確保吻合口不狹窄、扭曲或成角，開通循環后，門靜脈要充盈良好，有一定張力且供肝迅速變紅，肝臟有張力和彈性。如果供肝充盈不良，不僅影響供肝存活，門靜脈血流緩慢會再次發生血栓形成。術后早期門靜脈急性血栓形成，無血流是一個危險信號，處理困難，患者病死率高。晚期緩慢形成的門靜脈血栓，因肝動脈有代償作用會免于死亡，但肝功能長期受損可繼發門靜脈高壓癥，引發消化道出血。
我們有3例患者門靜脈主干完全閉塞，胰腺下緣、腸系膜上靜脈與脾靜脈以及來自鉤突的靜脈怒張變粗，仔細游離血管分杈部切開整形，直接與經胰腺前面延伸下來的供肝門靜脈或腸系膜上靜脈(經與脾靜脈匯合處整形擴大開口)直接吻合，或者經血管搭橋橋接吻合而獲得滿意的血流灌注，供肝充盈良好，術后肝功能正常。重建門靜脈循環，不僅可以保證肝血流灌注，而且可對側支血管有效減壓，減少術后早期曲張靜脈出血的危險。對于移植前有上消化道出血史、冠狀靜脈顯著曲張而開放循環后肝臟血流灌注不滿意者，需在手術中結扎冠狀靜脈，阻斷側支循環，向肝臟驅血。有報道術后因側支竊血而發生肝昏迷者。
有些患者門靜脈血栓形成十分嚴重，殃及腸系膜上靜脈，導致血管腔完全閉塞，不得不做門腔半轉位手術，即縫閉受者門靜脈斷端(大多數情況下斷端根本無血流，已無需刻意縫扎) 及供肝肝下下腔靜脈，行受者肝下下腔靜脈與供肝門靜脈吻合。本組3例除1例術后早期死亡無法評價外，1例存活良好，1例術后反復上消化道出血，最終死亡?？梢娺@種半轉位手術應看成是不得已而為之的手段。三維CT或MRI血管重建技術可以使我們在術前對門靜脈系統血流狀態進行精確評價，減少手術的盲目性和手術臺上的措手不及。所以門靜脈系統廣泛且嚴重的血管閉塞應視為移植手術的禁忌證。
術后長期存活的22例患者，移植前門靜脈壓力最低為29 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，最高為68 cm H2O，平均為48.8 cm H2O;移植后門靜脈壓力最低為19 cm H2O，最高為38 cm H2O，平均為27.1 cm H2O。移植后門靜脈壓力平均下降21 cm H2O。由于移植后即刻冷保存肝臟會產生水腫等因素，門靜脈壓力多不能降至正常。但長期存活者(個別例外)門靜脈高壓癥的癥狀尤其是食管靜脈曲張破裂出血可消失，盡管曲張靜脈仍會存在較長時間。值得注意的是2例患者術后門靜脈壓力甚至上升了，分別由31 cm H2O升至32 cm H2O及29 cm H2O升至38 cm H2O，但此2例術后均平安無事。
門靜脈高壓癥的患者在肝移植時還會碰到其他嚴重問題。這些問題幾乎是從事傳統門靜脈高壓癥外科治療的醫生們所從未涉足的領域，包括門肺高壓癥(portopulmonary hypertension)及肝肺綜合征(hepatopulmonary syndrome)。此兩種綜合征發病均與門靜脈高壓癥有關。據文獻報告約占門靜脈高壓癥需做肝移植的患者的5%～10%。門肺高壓癥及肝肺綜合征是肝移植預后的獨立危險因素，移植死亡率可分別達到20%及36%，故應引起高度重視[3]。
關于門肺高壓癥的發病機制目前還無一致見解，可能在部分肝硬化門靜脈高壓癥患者中因側支循環的開放，平時可能經肝臟代謝的血管活性物質大量進入肺循環，而肝臟功能受損又影響了對其有效清除，從而使肺血管長期處于收縮狀態，導致肺動脈高壓[4]。門肺高壓癥患者在手術等應激情況下極易發生右心衰竭和腎衰竭。由于門靜脈高壓癥患者常常同時存在全身性高排低阻狀態、容量過多和血管張力低下，此時發生的肝肺動脈高壓癥(即門肺高壓癥)較其他原因引起的肺動脈高壓癥更加兇險，機體代償功能往往已近耗竭，全心衰竭及術中心跳驟停往往與此有關。有資料顯示移植前肺動脈平均壓力高于35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者移植死亡率可達40%[5]，而且這些患者往往只是在術中才應用擴血管藥，為時已晚。最好的辦法是在移植前就開始應用前列腺素類藥物降低肺循環阻力。
肝肺綜合征是伴發于門靜脈高壓癥的少見并發癥，其特征性表現是頑固的低氧血癥。肝肺綜合征的發病因素可能是綜合性的，但是肝肺綜合征患者肺組織中一氧化氮水平往往較高。實驗動物模型中肺微循環內的內皮性一氧化氮合成酶及誘生性一氧化氮合成酶活性增強，從而使肺循環發生廣泛血管擴張，使肺通氣血流比失常，導致功能性及解剖性肺內動靜脈短路，發生低氧血癥。一種說法是當肝功能損害及門靜脈高壓癥時會激發血管活性物質的產生和釋放，如肝硬化時肝內內皮素1的釋放會經門靜脈高壓癥時形成的側枝通路進入肺循環，刺激肺血管內皮一氧化氮合成酶產生過量的一氧化氮導致肺血管擴張[6]。
據報道15%～20%的肝硬化門靜脈高壓癥患者伴有不同程度的肝肺綜合征，但是嚴重的低氧血癥相對比較少見。以往對伴有嚴重肝肺綜合征者往往不敢施行肝移植，因為動脈血氧水平也確實與移植后存活率密切相關。國外一個多中心研究發現術前動脈氧分壓平均為55 mm Hg者生存率顯著高于平均為37 mm Hg者。但是鑒于肝移植是肝肺綜合征惟一有效的治療手段，因此16%的住院死亡率也應當認為是可以接受的[7]。
總之，門靜脈高壓癥是肝硬化的一個常見并發癥，不僅是影響肝硬化患者生存的一個獨立危險因素，而且也給肝臟移植帶來風險。雖然目前研究還沒有顯示門靜脈高壓癥是預測肝移植患者死亡率的獨立危險因素，但是在移植前對門靜脈高壓癥及其相關問題進行仔細評估是十分必要的。而對肝硬化門靜脈高壓癥患者的處理必須考慮到患者可能接受肝移植的前景。
【參考文獻】
[1] 陳雷，冷希圣，王福順.賁門周圍血管離斷加經腹食管橫斷吻合術治療門靜脈高壓癥的療效評價.中華普通外科雜志，2004,19:649-650.
[2] 馮躍，趙軍，于恩達，等.改良Sugiura術治療門靜脈高壓癥長期療效分析.現代診斷與治療，2002,13:361-362.
[3] Krowka M J, Mandell M S, Ramsay M A E, et al. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: a report of the multicenter liver transplant database. Liver Transplant,2004,10:174-182.
[4] Kawut S M, Taichman D B, Ahya V N, et al. Hemodynamics and survival of patients with portopulmonary hypertension. Liver Transplant,2005,112:1107-1111.
[5] Krowka M J, plevak D J, Findlay J F, et al. Pulmonary hemodynamics and periperative cardiopulmonary related mortality in patients with portopulmonary hypertension undergoing liver transplantation. Liver Transp,2000,6:443-450.
[6] Fallon G D I. Hepatopulmonary syndrome. Liver International,2004,24:397-401.
[7] Swanson K L, Wiesner R H, Krowka M J. Natural history of hepatopulmonary syndrome: impact of liver transplantation. Hepatology,2005,41:1122-1129.
