【摘要】 目的 探討胰管結石慢性胰腺的診斷和外科治療。方法 收集我院2000年9月至2006年10月間經(jīng)手術治療的胰管結石慢性胰腺炎患者6例的臨床資料進行回顧性分析。結果 全組病例均經(jīng)B超、CT和磁共振膽胰管成像MRCP檢查確診及手術治療。手術方式采用胰管切開取石，胰管空腸Roux?鄄Y吻合術，其中同時行膽胰Roux?鄄Y吻合術2例，行膽囊切除術1例。治愈5例，緩解1例，無手術死亡。結論 影像學檢查是診斷本病的重要手段，準確率高。胰管空腸Roux?鄄Y吻合術是治療胰管結石慢性胰腺炎的有效方式，可取得良好的治療效果。

　　【關鍵詞】 胰管結石;慢性胰腺炎;膽道疾病;B超;CT;磁共振膽胰管成像

　　胰管結石慢性胰腺炎并不常見，近年來，隨著影像學的普及與提高, 胰管結石的病例逐漸增多。現(xiàn)對我院2000年9月至2006年10月間經(jīng)手術證實為本病的6例患者的臨床資料進行回顧性分析，討論其診斷和外科治療。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組6例，男、女各3例;年齡為39~72歲，平均為52歲。主要臨床表現(xiàn)：上腹束帶狀疼痛和腰背疼痛6例，伴納差、消化不良2例。有糖尿病史者1例;嗜酒(超過5年，酒量200 g/d以上)3例，均為男性;6例患者血尿淀粉酶均正常，血清腫瘤標志物檢查，CEA均正常，CA19?鄄9及CA125輕度升高1例指標為85 U/ml(正常值為25 U/ml)。影像學檢查：6例均行B超、CT和磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查，表現(xiàn)為胰腺形態(tài)失常，胰管不同程度擴張，其中胰管直徑在1.0~1.5 cm 4例，1.6~2.0 cm 2例。B超可見胰管內(nèi)多個光點和聲影。CT檢查見高密度結石影像，直徑為0.5~1.2 cm，分布在胰頭頸部5例,全胰1例。MRCP檢查見主胰管不規(guī)則束狀擴張及狹窄改變，管腔內(nèi)多發(fā)低信號影,與手術所見相符。檢出膽囊結石1例，膽管擴張2例。2例曾行ERCP檢查，1例未成功;1例膽管顯影見膽管擴張，胰管顯影，可見胰管擴張和狹窄，結石因與造影劑重疊而被掩蓋。

　　1.2 手術治療 全組患者均行胰管切開取石、胰管空腸Roux?鄄Y吻合術，其中同時行膽腸Roux?鄄Y吻合術2例，行膽囊切除術1例。

　　手術操作要點：顯露胰腺后細針穿刺發(fā)現(xiàn)主胰管，電刀切開主胰管3~5 cm，用取石鉗取出胰管內(nèi)結石，距屈氏韌帶下25 cm切斷空腸，關閉遠端空腸斷端，在對系膜緣切開和主胰管長度相當?shù)哪c壁，采用4?鄄0 prolene縫線連續(xù)縫合法行空腸胰腺的側側吻合，近端空腸在胰腸吻合口下方45 cm處行空腸空腸端側吻合。

　　1.3 結果 全組術后1例發(fā)生胰瘺，經(jīng)三腔管沖洗持續(xù)低負壓引流，術后40 d閉合。其余5例術后經(jīng)過良好，無并發(fā)癥發(fā)生，手術后4例腹痛消失，2例腹痛明顯減輕。本組病例均在胰腸吻合口放置血漿引流管1根引出腹外，術后5~7 d無分泌物滲出，B超檢查無積液，給予拔除。

　　2 討論

　　2.1 臨床表現(xiàn) 胰管結石可致胰管梗阻、擴張及管腔內(nèi)壓力增高，產(chǎn)生嚴重的疼痛，本組病例均有上腹痛及背心頑固性痛。胰石將進一步加重胰腺炎癥、破壞胰腺組織結構，導致胰腺內(nèi)、外分泌功能障礙。本組有糖尿病史1例;納差、消化不良2例。少數(shù)患者因胰石嵌頓或胰頭增大繼發(fā)Oddi’s括約肌痙攣、狹窄、膽管梗阻，發(fā)生膽管擴張或黃疸，本組有2例。

　　2.2 診斷 當患者有典型胰性疼痛伴有胰腺內(nèi)、外分泌功能障礙，曾有嗜酒史和急性胰腺炎病史者，就應考慮本病。若行B超、CT或MRCP檢查見胰腺形態(tài)失常，胰管不同程度擴張，其內(nèi)見大小不等結石影像，即可明確診斷。在診斷中應注意本病在我國常伴有膽道疾病，本組3例(占50%)。胰管結石慢性胰腺炎患者臨床上須與胰腺癌區(qū)別，以下情況有助于鑒別：①后者多有黃疸。②影像學檢查后者可見胰腺腫塊，膽管擴張，但無結石。③腫瘤標志物檢查，后者CA19?鄄9及CA125顯著增高，其敏感性達84.4%，特異性為80%，準確性為82.9%[1]。本組僅2例行ERCP檢查，ERCP在國外較為常用，除作為診斷外，還用作治療[2-3]。

　　2.3 治療 本組病例均行手術治療。手術原則為胰管切開取石、減壓和引流胰液或作病變部位胰腺組織的切除，盡可能保留胰腺內(nèi)、外分泌功能，同時解除膽道病變。引流手術主要適用于胰管結石引起胰管內(nèi)高壓并胰管擴張者。引流手術的優(yōu)點是手術創(chuàng)傷小、腹痛緩解率高、內(nèi)外分泌功能不受影響以及并發(fā)癥發(fā)生率低。合并膽道疾病者，除了行胰管切開取石，胰管空腸Roux?鄄Y吻合外，同時應處理膽道疾病。我們體會，當胰管越粗，越接近胰腺腹面，就容易找到，易縱行切開，出血少，胰腸吻合操作較易。胰管應從胰頭頸處順主胰管將狹窄處全部切開，解除狹窄，保證胰液充分引流。本組術后患者出院前檢查血糖，均能維持在術前水平，腹痛均明顯減輕或消失，效果好。

　　【參考文獻】

　　[1] 田雨霖，郭光建. 慢性胰腺炎與胰腺癌[J]. 中國實用外科雜志，1997，17(4)：206-207.

　　[2] Mergener k, kozarek RA. Therapeutic pancreatic endoscopy [J]. Endoscopy，2003，35(1)：48.

　　[3] Farnbacher N, schoen C, Rabenstein T, et al. Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis：criteria for treatment intensity and success [J]. Gastrointest Endosc，2002，56(4)：501.