正確認(rèn)識(shí)什么是食管癌，有關(guān)食管癌在術(shù)后的護(hù)理上對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理應(yīng)用的新建設(shè)上有什么影響及意義呢?同時(shí)有關(guān)現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)建設(shè)發(fā)展上有很么措施呢?文章主要從對(duì)食管癌術(shù)后的管理分析以及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理分析和治療上等方面做了介紹。本文選自：《中國(guó)癌癥雜志》,《中國(guó)癌癥雜志》本著科教興國(guó)的倡議方針，以“服務(wù)讀者，成就作者”為宗旨，與時(shí)俱進(jìn)，致力以最快的速度報(bào)道我國(guó)腫瘤學(xué)具有創(chuàng)新性的科研成果，促進(jìn)學(xué)術(shù)交流。本刊將繼續(xù)努力，爭(zhēng)取早日走向世界，為我國(guó)腫瘤防治事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

　　摘要：食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國(guó)差異很大。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬(wàn)人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。食管癌的人群分布與年齡、性別、職業(yè)、種族、地域、生活環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、遺傳易感性等有一定關(guān)系。經(jīng)已有調(diào)查資料顯示食管癌可能是多種因素所致的疾病。

　　關(guān)鍵詞：食管癌,營(yíng)養(yǎng)管理,論文投稿

　　食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐漸消瘦、脫水、無(wú)力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。當(dāng)癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時(shí)消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時(shí)減輕，常誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞;若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征;若侵入氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺，出現(xiàn)吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、昏迷等狀態(tài)。

　　1、資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2012年1月～2013年8月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的104例食管癌患者的臨床資料，根據(jù)給予營(yíng)養(yǎng)支持方法分為觀察組和對(duì)照組，每組各52例。觀察組，男38例，女14例，年齡58～72歲，平均(65.15±6.72)歲，體重48～71 kg，平均(55.61±6.24)kg;對(duì)照組，男38例，女14例，年齡56～69歲，平均(63.36±7.67)歲，體重43～73 kg，平均(57.91±5.29)kg。兩組患者在性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，具有可比性。所有患者均為初次發(fā)病的食管癌患者，且診斷后均決定采取手術(shù)治療，經(jīng)檢查患者心、肺、肝腎功能正常，無(wú)糖尿病和自身免疫性疾病;并排除食管癌已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者和嚴(yán)重精神疾病患者及近期進(jìn)行過(guò)化療、放療的患者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 觀察組 對(duì)觀察組患者實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)支持，即從患者入院起便開(kāi)始直到患者出院后通過(guò)回訪、電話形式對(duì)患者進(jìn)行全程的營(yíng)養(yǎng)管理。針對(duì)患者建立專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)(nutrition support team，NST)[6]，NST人員經(jīng)培訓(xùn)和考核后合格方可進(jìn)入NST，根據(jù)每例患者病情制訂個(gè)人營(yíng)養(yǎng)管理方案并建立患者個(gè)人詳細(xì)檔案。全程營(yíng)養(yǎng)支持分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三部分。術(shù)前主要針對(duì)患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理為主，患者自入院其N(xiāo)ST開(kāi)始記錄患者臨床資料、飲食習(xí)慣等。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)管理方面需關(guān)注患者的食物的營(yíng)養(yǎng)、溫度、狀態(tài)，主要選擇易消化高蛋白低脂肪的食物，食物溫度避免過(guò)高，接近人體溫度37℃即可。同時(shí)需注意患者進(jìn)食次數(shù)和份量。飲食管理方面NST須同患者家屬溝通，向家屬介紹營(yíng)養(yǎng)管理方式，避免家屬給予患者錯(cuò)誤的營(yíng)養(yǎng)管理。術(shù)中、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩部分。這里主要采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)起輔助作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用三腔營(yíng)養(yǎng)管，置管方式為：術(shù)前置三腔營(yíng)養(yǎng)管在胃內(nèi)，術(shù)中確定胃食管吻合后，由醫(yī)生和護(hù)士共同配合下將三腔營(yíng)養(yǎng)管的營(yíng)養(yǎng)腔置入屈氏韌帶過(guò)20 cm空腸內(nèi)，三腔營(yíng)養(yǎng)管固定于患者鼻翼[7]，且面部用留置針透明敷貼固定，防止脫落。置管后減壓腔持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后18 h左右開(kāi)始自三腔營(yíng)養(yǎng)管的營(yíng)養(yǎng)腔用輸液泵勻速泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液入上段空腸，為防止?fàn)I養(yǎng)液倒流，術(shù)后12 h左右自營(yíng)養(yǎng)腔輸液泵勻速泵入5%葡萄糖氯化鈉250 mL加10%氯化鉀10 mL以刺激腸道蠕動(dòng)，泵入速度為50 mL/h。術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液劑量和濃度采取逐步增加的方式，具體為：第1天為易消化型營(yíng)養(yǎng)液250 mL，20～40mL/h泵入，濃度為10%;第2天為易消化型營(yíng)養(yǎng)液加普通型營(yíng)養(yǎng)液750 mL，40～60 mL/h泵入，濃度為15%;第3天為16%～18%普通型營(yíng)養(yǎng)液1000 mL，40～60 mL/h;第4天為22.4%全濃度普通型營(yíng)養(yǎng)液1500 mL，60 mL/h泵入;第5～7天均為22.4%全濃度普通型營(yíng)養(yǎng)液1500 mL，80～100 mL/h泵入，(所有觀察組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液劑量濃度均由NST根據(jù)患者情況斟酌決定并核實(shí)后給予患者)。依據(jù)患者反應(yīng)狀況及患者所需營(yíng)養(yǎng)最終酌情加至每日1500 mL左右，濃度22.4%。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)即靜脈輸入補(bǔ)充，腸外營(yíng)養(yǎng)液根據(jù)患者狀況經(jīng)NST配制后給予患者。能量供給根據(jù)患者體重按照非蛋白熱量142 kJ/(kg?d)、氮0.25 g/(kg?d)的標(biāo)準(zhǔn)給予。抗生素等藥物持續(xù)靜脈滴注，雙歧桿菌、莫沙必利等口服藥物隨腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液注入，保持大便通暢，三腔營(yíng)養(yǎng)管術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持6～7 d時(shí)患者病情有所好轉(zhuǎn)即可經(jīng)口進(jìn)流食且無(wú)異常反應(yīng)時(shí)方可拔出營(yíng)養(yǎng)管，在院觀察患者無(wú)異常在術(shù)后第8～9天時(shí)則可出院。出院后NST可經(jīng)回訪或電話形式進(jìn)行了解患者情況并給予膳食營(yíng)養(yǎng)管理并做以記錄。在進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中還包括心理護(hù)理即NST應(yīng)給予患者及家屬一定的心理護(hù)理，緩解患者及家屬的心理壓力。

　　1.2.2 對(duì)照組 給予患者常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理。患者自手術(shù)起開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)管理，患者術(shù)前放置鼻胃管，待肛門(mén)排氣后拔除。術(shù)后采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后第1天給予患者靜脈滴注腸外營(yíng)養(yǎng)液，主要包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持7 d。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)，評(píng)估參數(shù)包括年齡、體重、體重指數(shù)、攝食量的改變、消化系統(tǒng)癥狀以及體格測(cè)量等，評(píng)估結(jié)果分為：輕度營(yíng)養(yǎng)不良(1分)、中度營(yíng)養(yǎng)不良(2分)、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良(3分)，評(píng)分≥3分的患者為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[8]。②疲勞評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，一條10 cm長(zhǎng)的直尺或直線，0端為沒(méi)有疲勞，10端為極度疲勞，患者根據(jù)自己的主觀感受在刻度上標(biāo)出疲勞程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1～2分表示無(wú)疲勞，睡眠時(shí)間正常;3～5分為輕度疲勞，睡眠時(shí)間正常;6～8分為較疲勞，睡眠時(shí)間明顯增長(zhǎng)，全身肌肉乏力明顯;9～10分為極度疲勞，無(wú)法進(jìn)行日常活動(dòng)，極需睡眠[9]。③患者康復(fù)情況：觀察患者自主下床、肛門(mén)排氣狀況、胃腸減壓時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2、結(jié)果

　　2.1 兩組NRS 2002評(píng)分比較

　　術(shù)前兩組NRS 2002評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05);術(shù)后兩組NRS 2002評(píng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見(jiàn)表1。

　　2.2 兩組疲勞評(píng)分比較

　　術(shù)前兩組疲勞評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05);術(shù)后第3、7、10天兩組疲勞評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見(jiàn)表2。

　　2.3 兩組自主下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間 比較

　　觀察組自主下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見(jiàn)表3。

　　2.4 兩組不良反應(yīng)情況

　　觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見(jiàn)表4。

　　3、討論

　　POFS是患者在進(jìn)行外科手術(shù)后康復(fù)過(guò)程中大約1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的一系列的疲勞癥狀，主要有不同程度肌肉無(wú)力、失眠或睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、注意力渙散、認(rèn)知缺乏等以及身體上疼痛、情緒抑郁等癥狀表現(xiàn)[10]。POFS嚴(yán)重影響患者康復(fù)及患者的生活質(zhì)量，然而產(chǎn)生POFS的原因較復(fù)雜，與手術(shù)創(chuàng)傷、患者術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)及代謝等因素有關(guān)，因此從分析多因素下手來(lái)治療POFS顯得至關(guān)重要[11]。食管癌患者在手術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷大、機(jī)體功能下降、心理壓力大等，大部分患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)POFS，緩解POFS已經(jīng)成為了治療食管癌患者的治療過(guò)程之一。食管癌患者由于腫瘤位置的不同患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的難以進(jìn)食的問(wèn)題，因此大部分患者會(huì)有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[12]，這也是導(dǎo)致患者術(shù)后POFS的主要原因之一。本研究通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)支持觀察其對(duì)緩解患者術(shù)后POFS的效果。

　　本研究結(jié)果顯示，給予患者全程營(yíng)養(yǎng)支持整體上能緩解患者術(shù)后POFS癥狀，在緩解營(yíng)養(yǎng)不良、降低疲勞評(píng)分及減少術(shù)后不良癥狀發(fā)生上，給予全程營(yíng)養(yǎng)支持的患者均優(yōu)于給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持的患者(P < 0.05)。通過(guò)NRS 2002評(píng)分對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示術(shù)前兩組患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，術(shù)后兩組NRS 2002評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。由于觀察組給予患者全程營(yíng)養(yǎng)支持即患者在術(shù)前即進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，同時(shí)NST密切關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良狀況給予及時(shí)補(bǔ)充，使得患者在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良狀況較對(duì)照組有所緩解。通過(guò)VAS對(duì)患者的疲勞狀況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前兩組疲勞評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，術(shù)后3～10 d對(duì)患者進(jìn)行了3次疲勞評(píng)分，3次評(píng)分觀察組均低于對(duì)照組(P < 0.05)，表明觀察組患者疲勞度低于對(duì)照組。POFS產(chǎn)生原因多種多樣，全程營(yíng)養(yǎng)支持從患者入院起便對(duì)患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)管理、心理護(hù)理，同時(shí)有專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)給予患者專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)，緩解患者心理壓力，減少手術(shù)對(duì)患者和家屬的心理創(chuàng)傷;在營(yíng)養(yǎng)支持方面，觀察組給予了全程專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，使得觀察組患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況在術(shù)后優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)患者康復(fù)也起到了一定的作用，一定程度上緩解了POFS。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。觀察組在術(shù)后采取的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持上選取了三腔營(yíng)養(yǎng)管，患者無(wú)需行胃或空腸造瘺，同時(shí)避免了患者大量輸液導(dǎo)致藥物對(duì)血管的刺激，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生概率[13]。在全程營(yíng)養(yǎng)支持下?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，患者心理得到了安撫，有利于患者康復(fù)，患者更愿意自主下床。

　　POFS產(chǎn)生原因復(fù)雜，傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)緩解食管癌患者術(shù)后POFS效果較低，可見(jiàn)單用一種方式進(jìn)行治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能明顯緩解患者癥狀，除了給予患者必要的營(yíng)養(yǎng)支持，心理護(hù)理也同樣重要，本文通過(guò)給予患者全程營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)給予必要的心理護(hù)理，發(fā)現(xiàn)在緩解食管癌患者術(shù)后POFS上效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持，值得臨床大力推廣[14-16]。