摘要：治療糖尿病應(yīng)依據(jù)安全、有效、經(jīng)濟的原則，顧及費用與效益比值。采用“精細降糖”策略，即嚴格的飲食和運動計劃、密切的血糖監(jiān)測、一種或幾種藥的聯(lián)合可使糖尿病患者得到更個體化的治療。就餐和食物對口服降糖藥的吸收、生物利用度和藥效都有不同程度的影響，因此，降糖藥應(yīng)注意在不同時間服用。雙胍類藥物應(yīng)在餐后服用，有利于刺激周圍組織利用胰島素并可減輕雙胍類藥物的胃腸道反應(yīng);磺脲類降糖藥宜餐前30min服用，可刺激胰島B細胞分泌胰島素而發(fā)揮降糖作用，起效時間需要30min，因此餐前30min服用，進餐的時間正好是藥物起效的時間，有利于控制餐后血糖;阿卡波糖宜餐中服，可抑制食物中糖的吸收，延緩腸道中碳水化合物的吸收，通過與食物中的碳水化合物競爭腸道中α-葡萄糖苷酶發(fā)揮作用，在進餐時與第一口飯嚼碎同服，餐中想起漏服還可以補上，吃完飯再補服降糖效果較差。胰島素一般是注射后15~30min就餐較為適宜，注射時宜變換注射部位，2次注射點要間隔2cm，以確保胰島素穩(wěn)定吸收，同時防止發(fā)生皮下脂肪營養(yǎng)不良。醫(yī)學(xué)論文發(fā)表：《沈陽藥科大學(xué)學(xué)報》是由中華人民共和國新聞出版總署、正式批準(zhǔn)公開發(fā)行的優(yōu)秀期刊。自創(chuàng)刊以來，以新觀點、新方法、新材料為主題，堅持"期期精彩、篇篇可讀"的理念。沈陽藥科大學(xué)學(xué)報內(nèi)容詳實、觀點新穎、文章可讀性強、信息量大，眾多的欄目設(shè)置，沈陽藥科大學(xué)學(xué)報公認譽為具有業(yè)內(nèi)影響力的雜志之一。沈陽藥科大學(xué)學(xué)報并獲中國優(yōu)秀期刊獎，現(xiàn)中國期刊網(wǎng)數(shù)據(jù)庫全文收錄期刊。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)藥管理,藥劑師,藥學(xué)制度

　　應(yīng)用他汀類藥初始宜小劑量起，并將肌病的危險性告之患者，并關(guān)注及時報告所發(fā)生的肌痛、觸痛或肌無力。以中等劑量的他汀類和貝丁酸類聯(lián)合應(yīng)用，肌病的發(fā)生率較低，劑量不宜過大，不宜在同一時間服用。鑒于2類藥物的血漿半衰期約為12~18h，可于晨起服用貝丁酸類藥而晚上服用他汀類，隔日分別交替服用。人體膽固醇的合成多在夜間，因此他汀類降脂藥效應(yīng)體現(xiàn)出相應(yīng)的晝夜節(jié)律，晚上睡前服用效果最佳。

　　抗心率失常的藥物治療原則：如在抗心率失常治療中應(yīng)用某一藥物尚有療效，則應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥;避免同時應(yīng)用同一類藥物;避免同時應(yīng)用作用或不良反應(yīng)相似的藥物;聯(lián)合用藥時應(yīng)減少各藥的劑量。

　　阿司匹林的最佳劑量為75~150mg•d1，阿司匹林普通制劑于6:00~8:00服用，藥效較高，體內(nèi)排泄和消除慢，而阿司匹林腸溶制劑服后需3~4h才達血藥峰值，如上午服用則不能起到最佳的保護作用。且18:00~24:00是人體新血小板生成的主要時段，晚餐后30~60min是服用最佳時間。氫氯吡格雷片，藥物起效快，頓服300mg后2h即能達到血藥濃度。維持劑量為75mg•d1，1次•d1，口服。為了最大限度減少阿司匹林、氯吡咯雷為代表的抗血小板藥所誘發(fā)的胃灼熱、胃潰瘍和出血，很多患者合用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。然而，最新臨床觀察顯示：氯吡咯雷與PPI長期合用會增加心臟突發(fā)事件及死亡率50%。FDA于2009年5月要求企業(yè)修改說明書，強調(diào)應(yīng)用氯吡咯雷時慎用PPI。但是對于高危患者，按需(錯時或必要時)給予治療，服用阿司匹林的前3個月胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率最高，應(yīng)在此期間給予PPI治療，對于使用氯吡格雷聯(lián)合者，應(yīng)選擇對氯吡格雷作用弱的泮托拉唑。氯吡格雷的半衰期較短，可考慮間隔12~24h服用2種藥物，這在理論上可以減少肝藥酶的競爭性抑制作用，因此PPI在早餐時服用，而晚餐時服用氯吡格雷，或者是PPI在晚餐時服用而氯吡格雷在第2天中餐時服用。

　　住院患者出院帶藥，是臨床藥師在院內(nèi)進行藥學(xué)服務(wù)的最后一個環(huán)節(jié)。患者的用藥依從性是決定患者出院后藥物治療效果的關(guān)鍵因素。藥師進入臨床，與患者面對面交流，對患者用藥加以指導(dǎo)，提高患者用藥的依從性，可以極大地降低患者的再住院率。藥師參與藥物治療，可利用自身掌握的藥學(xué)專業(yè)知識，提醒醫(yī)師注意用藥過程中可能出現(xiàn)的問題，藥物之間可能發(fā)生的相互作用，避免發(fā)生不良后果。對于那些缺乏醫(yī)療資源的人群尤其是農(nóng)民，他們沒能接受高質(zhì)量的疾病預(yù)防、篩查、診斷以及治療，原因是大多數(shù)人缺乏衛(wèi)生保健知識。面對這群特殊的患者，藥師要有針對性的用藥指導(dǎo)：①衛(wèi)生知識的教育。患者出院后，往往在心理上麻痹大意，忽視—些必要的預(yù)防保健措施，在某些必要治療措施也得不到貫徹執(zhí)行時，可通過加強衛(wèi)生知識教育指導(dǎo)來督促、提醒患者，從而提高患者的依從性，增強患者對特定知識的了解，改變不良生活方式。②指導(dǎo)用藥方式簡單通俗易懂。臨床藥師既要懂得本地方言，能用方言進行用藥指導(dǎo)，用藥指導(dǎo)時要保持一定的聲量而又不宜過于大聲，避免被誤以為是“醫(yī)生兇患者”，而且教育內(nèi)容又不能用太過于純理論性，應(yīng)簡單、通俗、易懂，而且隔天要反復(fù)強調(diào)，叮囑老年人及家屬將藥物放在易拿、易放、明顯的地方，每天用擺藥盒將每次吃的藥分層放好，以免漏服或多服。③心理輔導(dǎo)。善于疏導(dǎo)患者的心理情緒，告訴患者按時用藥后對身體的益處和鍛煉身體對康復(fù)的促進作用。

　　病情比較嚴重。由于大多數(shù)患者經(jīng)濟收入較少，能不進醫(yī)院盡量不去醫(yī)院，在能忍受的范圍下盡量忍，特別是癌癥的早期癥狀，如頭暈、胃不適等誤以為是耕作勞累、吃壞東西等，只要多休息下就能恢復(fù)。直到癥狀的不適感遠遠超過他們的忍受力時方才上醫(yī)院就診，此時病情都比較嚴重，往往已是病危或晚期。語言溝通障礙。語言溝通障礙是藥師進行藥學(xué)服務(wù)面臨的首要問題，低文化高齡患者大部分不識字、不會說普通話且不容易接受新事物，對指導(dǎo)的內(nèi)容理解能力差。來自農(nóng)村，經(jīng)濟負擔(dān)大，期望在院外治療。農(nóng)村地區(qū)患者經(jīng)濟收入較低，住院患者病情略穩(wěn)定即出院，因此出院后還需后續(xù)治療和護理。患者聽力差、記憶力差、心理承受力差。患者對疾病的認識很淺，出院后還需用藥，花費家里大量醫(yī)藥費用，精神壓力大，抑郁寡歡。對疾病的認識極淺，依從性差。有些患者自行的減藥、加藥、停藥、漏服、錯服等。甚至有患者以藥品性狀大小來判斷藥品的藥效，以自行調(diào)整藥品用量，導(dǎo)致藥物中毒或藥效不夠。

　　臨床藥師在出院前3d對患者或其長期看護者進行用藥指導(dǎo)，針對患者用藥制作出院帶藥的用藥信息卡，講解后交給患者或長期看護者。出院帶藥用藥信息卡的內(nèi)容包括3部分：第1部分是藥品種類、用法用量、用藥目的及特殊的用藥時間;第2部分為每頓服藥完成情況，準(zhǔn)時服藥，在相應(yīng)的日期頓次上“√”;漏服，直接跳過，不做標(biāo)記。第3部分為用藥注意事項以及醫(yī)生和藥師的聯(lián)系方式，包括復(fù)診時間、漏服的處理、可能的不良反應(yīng)的處理等。藥師教會患者用藥信息卡的使用和進行詳細的用藥交代，由于大部分患者不識字，教其如何從藥品外觀來辨認區(qū)分和記住藥品。患者出院的前3d中頭2d進行以下詳細的用藥指導(dǎo)(包括藥物名稱、服用劑量、服用方法、藥物相互作用、不良反應(yīng)、注意事項、禁忌、儲存方法等)，第3天患者在藥師不提示的狀態(tài)下自行服藥并大概復(fù)述藥師指導(dǎo)的項目內(nèi)容。

　　2010版中國高血壓防治指南指出：優(yōu)先應(yīng)用長效制劑，盡可能使用1次•d1給藥而持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。健康人由于血管的收縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化，呈兩峰一谷形態(tài)，即8:00~10:00和14:00~16:00出現(xiàn)高峰，從晚上起緩慢下降，于睡眠時降至低谷，至次日凌晨2:00~3:00最低。患者在血壓最高時容易發(fā)生腦出血，而在血壓最低時又易形成腦血栓和冠脈血栓。因此，一般降血壓藥在7:00和14:00~16:002次服藥，使藥物的作用時間與血壓波動的高峰同步，從而產(chǎn)生最好的降壓效果。對于長效(緩、控釋)制劑則在上午給藥一次，輕度高血壓忌在晚上睡前服藥，以防發(fā)生低血壓，中、重度患者如需晚上用藥，應(yīng)酌情減量。但是對于難治性高血壓患者來說，盡管使用長效降壓藥，但長效藥很少有百分百的谷峰比值(T/P)。難治性高血壓是指使用了3種合適劑量指南推薦的降壓藥物聯(lián)合治療，其中包括利尿劑，患者血壓仍高于140/90mmHg。因此，對于難治性高血壓患者，凡是服用2倍以上劑量或2種以上的藥物，均鼓勵其分次服用(一般日服2次)，每次服藥時間宜在血壓“峰值”到來前2h左右(如6:00~7:00及14:00)，這種“錯峰”服藥，有助于控制“晨峰現(xiàn)象”及夜間高血壓。