摘要：近年來大量的研究表明皮質(zhì)激素和β激動(dòng)劑的吸人療法在治療哮喘中較其他療法更為有效也更安全，是目前治療哮喘最好方法。吸人型糖皮質(zhì)激素與全身糖皮質(zhì)激素比較，因結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，性能也發(fā)生了很大變化，激素母核上不對(duì)稱的16a、17a位基團(tuán)改變使吸人激素對(duì)肺內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體具有高親和性，因此提高了它的局部作用。X、Y基團(tuán)的不同使吸人激素具有很高的局部抗炎作用的同時(shí)，能在肝臟內(nèi)快速滅活，降低了全身的副作用。所以吸人激素臨床是安全的、不會(huì)引起用藥的成癮性。本組觀察結(jié)果顯示使用吸人療法治療,哮喘急性發(fā)作、息兒的咳嗽、喘息、呼吸困難癥狀及肺部哮鳴音消失天數(shù)明顯快于對(duì)照組，臨床總有效率也明顯高于對(duì)照組，而且吸人療法治療費(fèi)也比傳統(tǒng)的輸液、服藥等治療費(fèi)用相對(duì)低廉，這樣既減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又增強(qiáng)了他們的治療信心。

　　關(guān)鍵詞：哮喘,臨床醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)管理

　　支氣管哮喘是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥。其發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，它涉及到許多炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)參與導(dǎo)致平滑肌痙攣，產(chǎn)生臨床癥狀。現(xiàn)代治療觀點(diǎn)需消炎與平喘藥并用。皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥，它能干擾碳四烯酸代謝和白三烯及前列腺素的合成+減少微血管滲漏)抑制細(xì)胞因子生成，預(yù)防炎癥細(xì)胞活化和遷移，增加氣遭平滑肌受體的反應(yīng)性。硫酸鎂確有較好的平喘作用，療效優(yōu)于舒喘靈。鎂離子治療哮喘的機(jī)理是;它是多種酶的激活劑，能激素腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺昔分解為環(huán)磷酸腺苷(cAMP).井抑制環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的生成，從而提高cAMP/eGMP的比值，抑制肥大細(xì)胞炎癥介質(zhì)的釋放。Ca在支氣管平滑肌收縮中起關(guān)鍵作用。而Mg是一種生理性的鈣拮抗劑，可能代替鈣或競(jìng)爭(zhēng)鈣載體系統(tǒng)，阻止鈣內(nèi)流，使平滑肌興奮-收縮脫偶聯(lián)，舒張支氣管平滑肌可抑制Ca的跨膜轉(zhuǎn)移，抑制Ca2+從細(xì)胞處流入細(xì)胞內(nèi)抑制細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)釋放Ca，抑制細(xì)胞內(nèi)Ca介導(dǎo)的Ca釋放;抑制膽堿能神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿;減弱或消除乙酰膽堿對(duì)神經(jīng)和肌肉終板的去極化作用，從而抑制平滑肌纖維膜的興奮性;穩(wěn)定肥大細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，抑制炎癥介質(zhì)的合成和釋放，抑制氣道炎癥。鎂離子也能激活功能低下的腎上腺能β受體，抑制乙酰膽鹼的釋放、阻止哮喘發(fā)作。鎂離子能舒張缺氧狀態(tài)下的毛細(xì)血管，解除小動(dòng)脈痙攣，改善微循環(huán)、降低心臟后負(fù)荷，減輕肺淤血，改善肺功能和缺氧。

　　強(qiáng)力寧是從甘草中提取的甘草甜素制成的針劑。強(qiáng)力寧制劑中的甘草酸系葡萄糖醛酸和甘草次酸結(jié)合而成的皂甙，具有皮質(zhì)激素樣作用，甘草酸主要通過抑制磷酸酯酶A2活性和前列腺素E2形成，而起抗炎作用,還可抑制肥大細(xì)胞釋放組胺和減少慢反應(yīng)物質(zhì)的生成，能誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素及白細(xì)胞介導(dǎo)素Ⅱ，起到抗炎、抗過敏、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能的作用。維生素K3能促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的合成，使環(huán)磷酸腺苷/環(huán)磷酸鳥苷值升高，從而解除支氣管平滑肌痙攣，達(dá)到止喘作用。

　　中重度哮喘患者病理特征呈現(xiàn)氣道重塑、平滑肌增生肥厚，出現(xiàn)BHR反應(yīng)。BHR能獨(dú)立存在，可不依賴于氣道炎癥，即使輕微物理刺激也可引起氣道出現(xiàn)痙攣而導(dǎo)致收縮。為此，對(duì)中重度哮喘患者用藥可同時(shí)進(jìn)行康坦及解痙治療。用藥中，舒利迭是由丙酸氟替卡松與沙美特羅組成的復(fù)方干粉吸入劑。皮質(zhì)激素是最有效的緩解期抗炎藥物;丙酸氟替卡松作為新一代糖皮激素是一種基于雄甾烷的三氟糖皮質(zhì)激素，吸入后30min與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的水平即可達(dá)到高峰，具備了理想的吸入型糖皮質(zhì)激素應(yīng)具備的特點(diǎn)：對(duì)受體具有較高親和力，具有高脂溶性，吸人后在氣道的濃度高，停留時(shí)間長(zhǎng)。吸入后生物利用度低，在所有吸入型糖皮質(zhì)激素中，丙酸氟替卡松脂溶性最強(qiáng)，該特點(diǎn)使其在氣道中局部具有較強(qiáng)抗炎活性是丁地去炎松的2倍，二丙酸倍氟氯米松的4倍，已成為國(guó)外防治性哮喘最常用藥物之一，在其不良反應(yīng)方面，丙酸氟替卡松不對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生影響，不影響骨代謝。丙酸氟替卡松為吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)，可廣泛作用于引起哮喘的炎性細(xì)胞和介質(zhì);而沙美特羅為吸入型長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑(LABA)，除具有長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張作用外，還能抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)包括組胺、白三烯、前列腺素D，從而減輕氣道滲出、腫脹，減少氣道高反應(yīng)性。

　　觀察組44例，其中男37例，女7例，年齡5月～14歲。全部病例均符合中醫(yī)熱性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳喘哮鳴。痰稠色黃，發(fā)熱面紅，胸悶膈滿，渴喜冷飲，聲高息涌，呼氣延夜間睡眠長(zhǎng)，小便黃赤，大便干燥或秘結(jié)，舌苔薄黃或黃膩，脈象滑數(shù)。平均年齡5.5歲。病患程度為輕度29例，中度及重度分別為11例及4例;既往病史具有濕疹17例，過敏鼻炎13例，麻疹7例。對(duì)照組共30例，其中男、女分別為23例、7例，年齡在1~13歲之間，平均年齡為5.1歲。其中哮喘程度輕度、中度、重度分別為14例、10例、6例;既往病史中具有濕疹病史6例，過敏性鼻炎4例，藥物、食物等其他過敏史5例。

　　根據(jù)兩組療后的癥狀變化，進(jìn)行定期診斷檢查，并做好填表記錄。觀察時(shí)間為療后1/3/5/7進(jìn)行療后觀察;在期間對(duì)小兒呼吸困難、咳嗽、喘息、哮鳴音進(jìn)行觀察;觀察后給予病情的癥狀成都進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)等級(jí)為輕度無癥狀1分、中度有間斷癥狀2分、重度癥狀嚴(yán)重為3分。用藥后效果為，有效：用藥4-7天呼吸困難、哮鳴音減少;無效：用藥4-7天后呼吸困難且肺部哮鳴音持續(xù)存在，咳嗽癥狀無明顯改善。

　　兩組患兒在年齡、性別及病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析無明顯差異(P>0.05)。計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用SPSS10.0版軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，顯著性界值為P<0.05。

　　癥狀體征比較觀察組在給予泵吸人布地奈德混懸液和博利康尼霧化液后，呼吸困難、喘息、肺部哮鳴音消失的天數(shù)均較對(duì)照組明顯縮短，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)兩樣本t檢驗(yàn)有顯著性差異(P<0.05)。

　　支氣管哮喘的病理生理改變主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：平滑肌功能異常和氣道炎癥。布地奈德作為吸入型糖皮質(zhì)激素，通過與細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合形成有活性的受體一類固醇復(fù)物，其以二聚體形式移行至細(xì)胞核與特異DNA序列結(jié)合，修飾各種與炎性反應(yīng)有關(guān)的基因的轉(zhuǎn)錄，而抑制炎性細(xì)胞的滲出、炎性細(xì)胞因子的合成以及基底膜的增厚。博利康尼作為長(zhǎng)效島受體激動(dòng)劑，主要作用于平滑肌細(xì)胞，具有中度親脂性，能蓄積于細(xì)胞膜中，產(chǎn)生持久的舒張支氣管作用，并有抑制氣道高反應(yīng)性和炎癥介質(zhì)釋放的作用。這兩類作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用具有良好的互補(bǔ)和協(xié)同效應(yīng)。激素能增強(qiáng)肺組織細(xì)胞膜上島受體的轉(zhuǎn)錄和呼吸道黏膜上受體蛋白的合成，降低受體的不敏感性;而博利康尼能通過細(xì)胞絲裂原活化蛋白激酶的作用將糖皮質(zhì)激素受體磷酸化，促進(jìn)受體移位到細(xì)胞核內(nèi)，增強(qiáng)激素效能。目前已有大量臨床試驗(yàn)顯示吸入激素聯(lián)合長(zhǎng)效島受體激動(dòng)劑能夠有效地控制哮喘癥狀，改善肺功能，其療效優(yōu)于雙倍激素，故在中重度哮喘的治療中受到廣泛推崇。