摘要：重度子癇前期是妊娠期特發疾病,除藥物治療外,適時的終止妊娠是治療重度子癇前期的有效手段,但對于孕周較小的患者,過于積極的終止妊娠可導致較高的圍生兒死亡率,期待治療可引起嚴重的并發癥,選擇最佳時機終止妊娠對降低圍產病率及母嬰死亡率至關重要。現將2008年2月至2011年2月我科收治的45例重度子癇前期患者的臨床資料進行回顧性分析,總結報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組為我科2008年2月至2011年2月收治的重度子癇前期孕婦45例,其中初產婦40例,經產婦5例，妊娠時間31~38周;入院時血壓160~180/110~130 mm Hg;尿蛋白(++~+++),水腫輕度到重度;4例伴納差、腹脹、失眠;血清肌酐升高;AST、ALT升高;自覺頭痛、頭暈、眼花;胎兒生長受限。無產前、產時、產后子癇;診斷標準按《婦產科學》(第7版教材)中妊娠高血壓疾病的標準;入院時妊娠合并貧血5例,妊娠合并大量腹水2例,無其他內科合并癥。

　　1.2 治療方法 治療方法主要有解痙、降壓、鎮靜，有指征者給予擴容、適當利尿，適時終止妊娠，同時應積極處理并發癥;解痙藥物首選硫酸鎂，25%硫酸鎂針20 ml加入10%葡萄糖液20 ml靜脈推注,時間不少于15 min。維持量：25%硫酸鎂針60 ml加入10%葡萄糖液1000 ml內,速度為每小時1~1.5 g, 24 h內總量25~30 g,第2天起每天的維持量為25%硫酸鎂60 ml加入10%葡萄糖1000 ml內,速度為每小時1~2 g;降壓：當舒張壓>110 mm Hg時，給予硝苯地平10 mg口服，3次/d。血壓控制仍不滿意者，須給予硝酸甘油或酚妥拉明，應控制舒張壓在90~100 mm Hg;適當給予地西泮或苯巴比妥鎮靜; 孕周<34周者給予靜脈注射地塞米松，促進胎兒肺成熟，用量為10 mg/d，連用3 d;糾正低蛋白血癥,少量多次應用白蛋白;糾正貧血;少尿者靜脈推注速尿;酌情擴容;孕周<34周的在期待治療的同時,嚴密觀察孕婦的血壓及自覺癥狀,動態復查肝腎功能;血壓控制不滿意或自覺癥狀加重以及肝、腎功能受損加重、羊水過少、胎心監護有異常、胎兒持續4周體質量無增加、胎齡小于等于34周應考慮終止妊娠。

　　2 結果

　　本組45例產婦均痊愈出院,無子癇發生;圍產兒情況：體質量2000~2500 g者32例,2501~3000 g者13例;輕度窒息者8例,重度窒息者5例,新生兒死亡3例。

　　3 討論

　　重度子癇前期近年來有增多趨勢,其病因及發病機制目前仍不明了，而病情進展是呈進行性的,不結束分娩很難使病情解除,但對于孕周遠離足月的過早終止妊娠可造成醫源性早產、新生兒病死率升高;適當延長孕周有助減少因胎兒不成熟所致的圍生兒病死率,不過也增加了孕婦的危險,因此其臨床處理需綜合分析孕產婦及胎兒兩方面的因素,在保證母親安全的前提下,盡量提高胎兒生存能力[1]。一般孕婦血壓控制較滿意的,飲食睡眠好、自覺癥狀緩解或者消失的,肝腎功能受損緩解,在期待治療鎮靜降壓解痙促胎肺成熟的基礎上,可期待到34周后手術結束分娩,母兒一般預后較好。

　　隨著孕婦病情加重,其血壓逐漸升高,易出現嚴重母兒并發癥,終止妊娠孕周是影響圍生結局的主要因素, 終止妊娠的時機的選擇應結合早發型子癇患者的病情、有無并發癥、藥物治療效果、宮縮條件及胎兒成熟情況等具體情況綜合決定。適時終止妊娠是改善圍生兒預后的關鍵,對降低圍生兒病率及死亡率有重要意義,最佳終止妊娠時間可明顯改善母兒的預后。對孕婦而言，終止妊娠越早預后越好。但孕周過小，特別是<33周者,由于胎兒各器官發育不成熟,特別是胎肺發育不成熟,圍生兒死亡率高,在治療原發病的同時,使用地塞米松5 mg肌內注射,2次/d,連用3 d,促胎肺成熟,應盡量促進胎兒肺成熟后再決定是否終止妊娠。

　　選擇正確的分娩方式對改善愈后有著十分重要的意義。妊娠高血壓患者多數未臨產,宮縮條件不成熟，易致引產失敗;且經陰道分娩時，患者子宮收縮、血壓升高，胎盤供血供氧不足,易導致胎兒窘迫;且經陰分娩易致孕產婦發生胎盤早剝及腦血管意外等并發癥[2]。剖宮產可避免以上不利因素，能在短時間內解除病因，阻斷孕婦與胎兒間的惡性循環。剖宮產術是治療子癇終止妊娠的主要方式[3，4]。

　　期待治療在改善圍生結局中起到了關鍵的作用,本結果顯示了期待療法效果明顯;硝酸甘油或酚妥拉明可以迅速有效的控制血壓為期待療法創造良好條件,是防止并發癥的關鍵;地塞米松肌內注射可促使胎肺成熟,也能降低腦室內出血及新生兒死亡率[5];子宮平滑肌的收縮過程需鈣離子參與,鎂離子可與鈣離子競爭,從而減少乙酰膽堿的釋放而抑制宮縮[6];選用抗生素可以預防感染;白蛋白支持;貧血者輸血能使孕婦血液稀釋有助于胎盤血流灌注,也能減少垂體后葉分泌血管加壓素及催產素而抑制宮縮。本結果顯示在改善了圍生結局的同時,孕婦并發癥沒有增加,說明期待療法的安全性可靠。綜上所述，重度子癇前期對孕婦及胎兒有很大的威脅，病情允許的前提下，患者終止妊娠的時間最好在孕34周后，終止妊娠的方式首選剖宮產。

　　參 考 文 獻

　　[1] 楊孜,王伽略.重度子癇前期臨床發病類型及特點與圍產結局的關系.中華婦產科雜志,2006,41(5)：3061.

　　[2] 周曉莉,廖再成.重度妊高征終止妊娠時間及分娩方式的選擇.中國婦幼保健雜志,2006,21(2)：167.

　　[3] 朱慧玲.重度子癇前期終止妊娠時機的探討.中國實用醫藥，2010，5(5)：6465.

　　[4] 花茂方.重度早發型子癇前期期待治療的可行性分析.中國誤診學雜志，2010，10(9)：20852086.

　　[5] 嚴淑萍,郭瑞霞.早發型重度子癇前期的治療進展.中國婦產科臨床雜志,2009,10 (3)：237238.

　　[6] 王敬.早發型重度子癇前期終止妊娠的時機及方式.濟寧醫學院學報，2009，32(6)：417419.