摘要：快速心律失常分為室上性和室性兩類,是常見內科急診,伴有室內差異性傳導的室上性心動過速,特別是預激綜合征(WPW)并發房室折返心動過速或并發房顫(Af)時體表心電圖類似室性心動過速。現將我科2008年的25例WPW并發室上性心動過速和并發快速Af的診治體會進行總結分析。
本文選自：《中國循環雜志》主辦單位：中國醫學科學院，出版周期：月刊，國內刊號：11-2212/R，國際刊號：1000-3614，郵發代號：82-212，出版地：北京市，語種： 中文;，開本： 大16開，創刊時間：1986。自創刊以來，期刊質量不斷提高。1993年開始被中國科學院信息研究所《中國科技論文引文數據庫》列為統計源期刊、2004年被確定為“中國科技核心期刊”。1994年被清華大學中國學術期刊電子雜志社《中國學術期刊綜合評價數據庫》收錄為來源期刊。1995年以來一直被北京大學圖書館《中文核心期刊要目總覽》確定為“內科學類核心期刊”。1997年被中國科學院文獻情報中心《中國科學引文數據庫》列為來源期刊及統計源。 1999年被中國科技信息研究所萬方數據網絡中心列為萬方數據——數字化期刊群，2002年被萬方數據庫的《中國核心期刊數據庫》收錄。2001年被中國醫學科學院醫學信息研究所確定為“中國生物醫學核心期刊”。2005年本刊獲得衛生部首屆醫藥衛生優秀期刊獎一等獎
1資料與方法
1.1一般資料
本組病例中,男l8例、女7例,年齡24～67歲。其中冠心病5例,甲亢2例,風心病1例,其余病例心臟正常。本文中首發心動過速5例,復發心動過速20例。心動過速發作時出現暈厥2例,心絞痛5例,心衰l例,休克l例,其余病例僅感心悸、頭暈、視物不清、惡心、嘔吐等輕微癥狀。
1.2體表心電圖表現
心動過速未發作前心電圖示竇性心率,有室早或房早伴有預激征17例,即短P-R問期,有delta波。無心電圖資料8例。發作時,全部病例心電圖示心室率160～210次/min,QRS波正16例,QRS波寬大畸形9例,伴有陣發性Af6例,轉復后有delta波。
1.3治療方法
本組病例WPW并發折返性的心動過速,QRS波不增寬者選用胺碘酮,首次劑量150mg加入生理鹽水20mL中緩慢靜注,注射10～15min內未轉復者,再用150mg,繼之以1～1.5mg/min靜脈滴注維持,24h總量不超過1.2g[1]。本組用后1次轉律12例,重復1次轉律4例,均在20～45min內心動過速終止。快速心律失常伴有QRS波增寬者,一時難以區分是室速、室上速或者WPW并快速心律失常者,首選心律平,劑量70mg加10%葡萄糖20mL緩慢靜注,10min內注完,若無效再用70mg,總量不超過200mg。本組用心律平1次轉律3例,重復1次轉律1例,心電示典型的A型WPW型。心動過速伴有低血壓者,先用阿拉明10mg加入5%葡萄糖20mL內緩慢靜注,同時用胺碘酮150mg稀釋后靜注,轉律后用1～1.5mg/min靜滴維持。本組4例于30～50min快速心動過速終止,Af消失。伴有心功能不全者,用血管擴張劑、利尿劑等綜合措施控制心衰,同時用胺碘酮150mg稀釋后靜注,無效再用1～1.5mg/min分靜滴至心動過速終止,滴速根據病人反應調整,對頻發的WPW律快速心律失常(室上性及Af)者,用胺碘酮靜脈給藥轉律后口服,劑量200mg,1d3次,5～7d后根據個體差異每日或隔日用100～200mg維持,原則上給最小維持量達到防止復發的目的。本組用胺碘酮轉律6例,并預防復發。隨訪5例,0.5～1年內未復發。
2典型病例
例1:男,46歲,陣發性室上速史6年,這次心悸1h在當地醫院靜注西地蘭0.4mg后心率加速,血壓測不清,脈細,心電圖示室上性心動過速,心率210次/min,采用阿拉明20mg加5%葡萄糖200mL靜滴,血壓升至100/70mmHg時用胺碘酮150mg稀釋后靜注,30min心電圖示竇性心律,有delta波,心率72次/min。再用1mg/min速度靜滴維持6d。
例2:女,42歲,風心病史4年,WPW并發快速室上性心動過速,曾在外院用洋地黃和興奮迷走神經的藥物無效采用電擊復律。這次因腿部膿腫誘發快速心律失常及心衰,血壓50/20mmHg,唇紺,端坐呼吸,雙肺濕性啰音,心律不齊,心率l72次/min,心電圖示WPW快速Af。立即給氧并靜滴多巴胺等治療糾正心衰,但快速心律失常未終止而行電擊復律未能轉復,用奎尼丁1～1.2g/d,分4～6次口服,第4天用心律平70mg稀釋后靜滴,10min快速心動過速終止,心電圖示竇性心律,典型WPW,心率64次/min。
3討論
WPW并快速心律失常轉律治療的目的是終止心動過速發作,防治血流動力血障礙,防止惡性心律失常的發生。近年來,心律失常經導管消融旁路術等非藥物治療作為根治首選,但對暫不具備急診射頻條件的醫院,藥物治療仍然是快速心律失常的主要治療手段。由于抗心律失常的藥物大多數有不同程度的負性肌力作用,臟器毒性等副作用,因此,在處理WPW并快速心律失常且有心電資料的病例時,結合臨床表現,針對性使用抗心律失常的藥物是最重要的。但臨床上往往是首發病人,或既往心電圖資料不全的情況多見,給治療帶來一定難度。本組病例中首發心動過速5例,沒有心電資料8例,我們根據其誘發因素及血流動力學改變程度選用藥物。本組WPW并室上速,QRS波不增寬者選用胺碘酮,QRS波增寬難以區別其性質者用心律平,伴有血壓低者,首先用阿拉明升壓,其次用胺碘酮轉復,對發作頻數者用胺碘酮預防復發。本組25例WPW并發快速的心率采用以上這幾種藥物治療均取得較為滿意的療效,未見明顯的毒副作用。電生理研究表明,心律平有延長房室傳導系統的有效不應期,減慢房室傳導作用,也能延長心房和心室的有效不應期,降低心肌細胞自律性,阻斷折返。對WPW者,延長旁道前傳和逆傳的有效不應期,并能減慢旁道的傳導。有文獻報告,心律平治療WPW并快速心律失常轉復成功率達64%～93%。本組治療4例,均在20～30min內轉復。胺碘酮的作用是減慢心房和心室的傳導,延長WPW的旁路前向和逆行傳導,因而對WPW所引起的快速心律失常有獨特的療效,同時可增加冠脈血流量,減少心肌耗氧量[2]。本組用胺碘酮治療12例,均獲得較好的療效,無明顯的副作用。
(1)體會到對無心電資料的頻發的快速心律失常尤其QRS波增寬者不能首選洋地黃。WPW并快速心律失常禁用洋地黃,因為洋地黃能縮短異常傳導束支的不應期,使心室率加快,有造成室速甚至室顫的危險。本文例1就是用西地蘭后使心率加快(165～210次/min),病情加重,我們采取輸氧、阿拉明等糾正休克,用胺碘酮轉復才使病人轉危為安。
(2)快速心動過速轉復時,盡量對心律失常作出正確診斷,不能盲目用藥。WPW并Af時可出現不規則寬大QRS波,酷似室速,其特點為陣發性發作,心室率快,在200次/min以上,對洋地黃治療無效,病人一般情況尚好,無嚴重的血流動力學障礙。房室折返性心動過速與房室結折返性心動過速心電圖亦難以鑒別,兩者均為窄QRS波,多無器質性心臟病,如能見到逆行P波或發作前后心電圖能見到delta波即可診斷。
(3)在治療過程中,應注意抗心律失常藥物的利弊和效價評估,把握適應證合理運用。用藥中應注意其用量、途徑、濃度等用法,還要密切監測心律、心率和血壓等血流動力學變化,隨時處理不良反應。
參考文獻
[1] 吳立群,秦永文,廖德寧,等.現代心血管疾病治療學[M].北京:北京大學醫學出版社,2008:287.
[2] 張文武,韓勁草,王浩,等.預激綜合征伴房顫的急診復律[J].中國急救醫學,1999,19(1);92.
