運動試驗反應的是心血管功能的復合信息。運動試驗陽性可見于心臟神經癥(包括受體高敏綜合征)、某些藥物的影響或正常的年青人,尤以女性多見。Edward[9]報道其敏感性為64%、特異性為85%,假陽性假陰性率均較高,尤其不能很好地鑒別功能性和器質性病變。

　　就重新認識心臟神經癥的診斷治療而言,該病癥狀多表現于循環系統而大多就診于心內科,重新認識該病具有重大的臨床意義。

　　19世紀60年代,Da costa在軍隊中發現了一組以“心悸、胸痛、呼吸困難、頭痛、焦慮不安”為主要表現的綜合征,并將其命名為“易激惹的心臟”,后人稱之為“Da costa綜合征”。其后Lewis等在英國士兵中發現了類似的臨床綜合征,命名為“士兵心”。自此該疾病受到了關注,不僅限于軍隊,在許多面對生活、就業及學習壓力的其他人群,尤其婦女、學生中也發現了此病,被人們分別冠以“家庭主婦綜合征”、“疲勞綜合征”、“心臟神經衰弱”、“植物神經功能紊亂”等名稱,最近經討論正式命名為“神經循環衰竭”(Neuro circulatory athenia)“軀體形式障礙”(Somatoform disorders)或稱“心臟神經癥”(Cardiac neurosis)[1]。該病癥狀多表現于循環系統而大多就診于心內科,重新認識該病具有重大的臨床意義。

　　1 心臟神經癥的臨床表現

　　心臟神經癥屬于軀體神經障礙中軀體形式自主神經紊亂,并主要表現在心血管循環系統的一種病癥。患者在心臟血管自主神經興奮癥狀的基礎上又發生了非特異性的但更有個體特征和主觀性的癥狀,如部位不定的疼痛及異常感覺、癥狀的有無或輕重易受心理暗示作用的影響等,故本病的特征在于明顯的自主神經受累,非特異性癥狀的主訴以及堅持將癥狀歸咎于心臟循環系統。臨床表現為心悸、胸悶、胸痛(常疑似心絞痛或偶爾酷似心肌梗死發作)、氣短、焦慮不安、抑郁、失眠出汗等癥狀。有研究[2]發現半數以上的焦慮或抑郁患者首先就診于心內科,原因就在于這兩類患者對軀體癥狀的關注和重視程度常遠勝于情感癥狀,故而就診不以焦慮或抑郁為主訴,而以非特異性的軀體癥狀為主。另外心臟神經癥發病人群具有明顯的人格傾向或性格缺陷。

　　2 心臟神經癥的病理生理學基礎

　　心血管系統受神經系統和內分泌系統的調節,其中自主神經起主導作用,通過交感和迷走神經相互拮抗、協調的作用來調節心血管系統的正常活動。由于各種刺激致使大腦皮層興奮與抑制過程產生障礙、中樞神經功能失調造成交感神經張力過高(有的表現為副交感神經張力降低)而導致心臟血管功能異常,從而出現前述癥狀,甚至心電圖有ST-T的改變。有研究[3]證實,癥狀發作時心臟分泌的腎上腺素增加而并非交感神經張力過高。心臟神經癥人群中女性明顯高于男性,尤其更年期更易發生,認為女性激素水平的變化也參與了該病的發生。部分患者對腎上腺素類藥物敏感,如靜注異丙腎上腺素后心率增快明顯且伴有難以控制的情感沖動,同時伴高動力循環表現稱為“β-腎上腺能受體功能亢進綜合征”。多見于年輕人,其分泌或游離的內源性兒茶酚胺正常,而β-受體對刺激的反應性增高,故又稱為“高動力β-受體循環狀態”或“β-受體反應性亢進”。心電圖可有心率快、ST-T改變甚至運動試驗陽性。Friedman[4]等提出心臟神經癥的病變部位可能位于中樞的下視丘,該處病變可導致焦慮狀態并引起多系統的調節障礙。有研究[5]發現在伴有焦慮和抑郁障礙時,癥狀的發作均與中樞神經遞質去甲腎上腺素和5-羥色胺功能障礙有關。中樞神經突觸間的多巴胺和單胺類遞質的改變也參與了該病的形成。

　　3 心臟神經癥的診斷

　　根據心血管癥狀繁多、體征少而無特異性,以及未能找到相關的心臟病證據等特點,一般可做出初步診斷。但由于本病缺乏特異的量化診斷標準,誤診和漏診時有發生,正處于探索階段的輔助診斷方法如下。

　　3.1 精神學定式檢查

　　按照CCMD-3[1]診斷標準,心臟神經癥屬神經癥中軀體神經障礙并主要表現在心血管系統的一種病癥。疑似心臟神經癥時,由于心臟神經癥往往伴隨有焦慮或抑郁障礙,故可用精神學定式檢查輔助診斷。目前已應用于臨床的有漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)或用Scl-90癥狀自評量表或Zung量表,一組[6]經CCMD-3診斷的心臟神經癥患者用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)檢測,支持焦慮性神經癥占71.2%,支持抑郁性神經癥占38.5%。有人調查冠脈造影正常的216例擬診為心臟神經癥的患者,其中50%的男性和63%的女性符合廣泛性焦慮障礙的診斷標準,20%符合驚恐障礙[7]。用以上量表測評對心臟神經癥的診斷有重要意義。

　　3.2 心率變異性與心臟神經癥

　　心率變異性(HRV)是檢測自主神經對心臟調控能力的一種無創手段。有人[8]比較心臟神經癥與正常人的HRV,結果顯示觀察組各指標明顯低于對照組,故而認為HRV下降應作為診斷心臟神經癥的指標之一。

　　3.3 心得安運動試驗

　　心得安試驗在鑒別此二類疾病時有一定價值,尤其對于女性及β-受體高敏性患者,但不能排除器質性心臟病。因此如將二者結合起來暫且稱之為“心得安運動試驗”,其靈敏度和特異度會明顯增加。有研究[10]結果顯示:心得安運動實驗的診斷效能明顯高于運動試驗和心得安試驗(P<0.05),而運動試驗和心得安試驗間比較無統計學意義(P>0.05),表明心得安運動試驗能更好地鑒別功能性心臟病和器質性心臟病。目前研究表明,冠狀血管主要受交感腎上腺能神經的調節,副交感神經的生理調節作用不大。交感腎上腺能神經興奮時對冠脈血流有兩種影響:直接影響是通過交感神經節后纖維釋放去甲腎上腺素(NE),直接作用于冠狀血管細胞膜上的α和β2兩種受體;間接影響是增加心率和心肌張力使心肌代謝增強。因此在運動使交感神經興奮或(和)刺激β-受體時,心率加快、心縮增強、心排出量增加,可使心臟發生短暫缺氧。在阻滯β-受體后降低了心肌耗氧量,利用心得安的無內源性擬交感活性和非選擇性β-受體阻滯作用達到排除交感神經興奮性或(和)β-受體敏感性對心臟的病理、生理作用,從而提高了運動試驗的診斷效能,值得推廣。

　　3.4 心向量圖橫面T環運行轉向的應用

　　正常心向量圖橫面T環幾乎均為逆鐘向(簡稱逆轉),若順鐘向(簡稱順轉)幾乎均屬異常。關于T環順轉的臨床意義,國外學者多認為是心肌復極異常的標志并將其作為判定心肌缺血的標準之一。Smithline[11]曾借助導管造影對橫面T環順轉者進行研究,發現90%為器質性血管病、10%無異常。