摘要：妊娠滋養細胞疾病(gestational trophoblast disease，GTD)是一組嚴重危害育齡婦女健康的婦科疾病，其包括葡萄胎(hydatidiform mole，HM)、侵蝕性葡萄胎(invasive hydatidiform mole，IHM)、絨癌(choriocarcinoma，CCA)和一類極為少見的胎盤部位滋養細胞腫瘤(placenta site trophoblastic tumor，PSTT)。文章發表在《健康大視野》上，是醫學論文發表范文，供同行參考。
關鍵詞：妊娠滋養細胞疾病,實驗研究
1 人絨毛膜促性腺激素與GTD
人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gondtrophin，HCG)是一種糖蛋白激素，也是目前公認的妊娠滋養細胞疾病(GTD)最重要的腫瘤標志物。其相關分子組成了HCG分子家族[2]。
業已證實[3]：正常妊娠或患GTD時，血液和尿中可出現多種形式的HCG及其降解代謝產物，合體滋養細胞可直接分泌非缺刻HCG(整分子HCG)、非缺刻游離βHCG(F-βHCG)和大分子游離α亞單位。整分子HCG分泌后被與滋養細胞相關性巨噬細胞分泌的缺刻酶分解成缺刻HCG(nicked HCG，HCGn，指在P47與P48之間缺少肽鍵)由于HCGn不穩定，很快就被分解成為缺刻游離βHCG和游離α亞單位。缺刻游離βHCG最終在腎臟被代謝為核心片段(HCGβcf)。另外，非缺刻游離β還可以由滋養細胞緩慢分泌或由非缺刻HCG代謝而來。
在妊娠及GTD患者的血清中除了HCGβcf的濃度極低外，其他各種分子類型的HCG在血中都有一定濃度。正常妊娠時血F-βHCG的水平很低，約占HCG濃度的0.5%~0.9%，患GTD時，由于非缺刻HCG的降解增強會導致F-βHCG的比例異常升高，據報道其水平較正常妊娠時增加4～100倍。
因此，當血中測到高濃度F-βHCG時則高度提示有滋養細胞疾病的存在。此外，F-βHCG還可用于葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌的鑒別。研究表明，F-βHCG/總HCG的比值與GTD的類型有強相關性，主要與滋養細胞分化有關，其比值在葡萄胎最低，在絨癌最高。有研究證實[4]：在15個包括絨癌的腫瘤細胞系體外培養液中檢測到核心片段(HCGβcf)證明其可直接由腫瘤細胞產生。在葡萄胎清宮術后監測患者血中HCGβcf的濃度能夠早期預測惡性滋養細胞疾病的發生。
高糖基化HCG是HCG的一個相關分子，由未分化或低分化的細胞滋養層細胞分泌產生。與規則HCG相比，高糖基化HCG亞基上修飾的糖基比例顯著增多，糖基分化質量更大，結構更為復雜。在妊娠初期、妊娠滋養細胞疾病中，細胞滋養層細胞是主要的滋養層細胞，相應的高糖基化HCG水平分泌增多，揭示高糖基化HCG水平與早期妊娠的發展、滋養細胞疾病的發生發展有密切聯系。高糖基化HCG具有特殊的侵襲性，在異位妊娠、Down綜合征、先兆子癇中也有異常分泌。
國內外關于HCG的測定方法很多，近年來主要為免疫測定方法，包括放射免疫測定法、免疫放射測定法和酶聯免疫測定法。隨著實驗醫學的進步，自動化和超速梯度離心法等技術的發展普及，用單克隆抗體進行免疫熒光標記的分光光度測定法已逐漸得到普及。
這不僅使測定方法的靈敏度有了大幅度的提高，而且也大大提高了檢測的特異性。目前的技術已可以測定HCG的不同亞單位。晚近研究發現：高糖化HCG(hyper-glycosylated HCG)在GTT患者中含量極高[5]，它是絨癌細胞分泌的主要相關分子，其分子含有兩個O鍵連接的寡糖側鏈及1個大的N鍵連接的寡糖側鏈，故又被稱為侵蝕性滋養細胞抗原(invasive trophoblast antigen，ITA)其對GTT的診斷具有獨特的價值。另外，在唐氏妊娠(Down pregnancy)時，ITA的含量也有所增高，而正常妊娠時其血清含量則很低。因此，ITA可作為鑒別正常與異常妊娠的重要指標，尤其對GTD的診斷具有獨特的參考價值[6]。
2 端粒酶與GTD
端粒是位于染色體末端的一段富含C的重復DNA序列，它在維持染色體穩定、調節細胞衰老和死亡中期重要的作用。正常情況下人類細胞中測不到端粒酶(telomerase)的活性。在妊娠滋養細胞增殖和生長過程中，具有不同程度的端粒酶活性表達，研究證實在滋養細胞腫瘤的發生、發展過程中端粒酶起到重要的作用[7]。Amezcua等[8]系統研究了端粒酶反轉錄酶(hTERT)的表達與持續性滋養細胞疾病的相關性。結果發現在持續性滋養細胞疾病患者中均可測出端粒酶活性及hTERT的表達，而在非持續性的葡萄胎患者中，hTERT表達率僅為54%。hTERT的表達與持續性滋養細胞疾病明顯相關。此外，葡萄胎患者在清宮術后，如果葡萄胎組織不表達hTERT，則該患者100%不會發展成為持續性滋養細胞疾病。結果說明，檢測葡萄胎患者葡萄胎組織中hTERT的表達，在判定患者能否在清宮術后自發性消退方面有潛在的臨床價值。研究表明[9]：在侵蝕性葡萄胎及絨癌組織中端粒酶的活性顯著高于正常絨毛及葡萄胎組織從而被認為是葡萄胎早期診斷的重要生物學參數。
3 金屬蛋白酶及其抑制物與GTD
金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)及其抑制物(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP)對腫瘤的發生及轉移起到重要的作用[10]。在滋養細胞轉變為侵蝕性葡萄胎，進而轉變為絨癌的過程中，必須多次溶解血管內皮基膜，MMP能降解基膜的IV型膠原，促進惡變及轉移的發生。正常情況下MMP以酶原形式與TIMP結合，TIMP活性受到抑制，故MMP的過度表達可作為預測葡萄胎惡變及早期診斷的重要指標之一。Vegh研究發現：與正常胎盤及葡萄胎妊娠相比，絨癌細胞MMP-1及MMP-2表達明顯增強，而TIMP的表達明顯減弱。李志英等用反轉錄多聚酶鏈反應(RT-PCR)技術檢測到22例正常早孕絨毛及37例葡萄胎組織中MMP-9、MMP-2、TIMP-1 mRNA的表達量，結果顯示：MMP-9/TIMP-1比值在發生惡變的葡萄胎組織中明顯高于未發生惡變的葡萄胎組織，認為MMP-9、TIMP-1表達量的比值可作為葡萄胎惡變的一項監測指標[11]。
4 GTD的分子生物學研究進展
隨著對人類疾病病因和發病機制研究的不斷深入，學者們越來越認識到絕大多數疾病，甚至所有疾病的發生發展都與患者的遺傳背景或其改變有關，只有從基因水平去研究疾病，才能找到致病的根本原因，也才能對疾病進行最有效的防治。分子生物學技術的迅速發展，為GTD的研究奠定了堅實的基礎。
4.1 葡萄胎的DNA檢測技術 PCR、流式細胞術、DNA指紋圖，Southern blot Northern blot、FISH等新興分子生物學技術在醫學領域的應用，使GTD的研究已由細胞水平深入到分子水平[12]。遺傳學研究證實[13]：葡萄胎作為一種病理生殖現象在遺傳構成上有不同于其他腫瘤的特點;完全性葡萄胎(CHM)其染色體DNA完全來自于父源而無母源成分，是由于卵子發育異常所導致的染色體丟失或失活所形成的“空卵”與一個正常精子(23X)受精后，核內DNA復制加倍而成，或是染色體正常卵與雙精子受精所形成的;前者稱為純合子(homozygte)葡萄胎，染色體核型為46，XX;后者稱為雜合子(heterozygote)葡萄胎，染色體核型為46XY或46，XX;有學者認為：雜合子葡萄胎易發展為持續性葡萄胎或發生惡變[14]，另一類葡萄胎即部分性葡萄胎(PHM)則含有父母雙方的DNA成分，其中父源DNA為母源的2倍，認為是由于染色體正常的卵子與雙精子受精所致，為三倍體，大多數核型為69，XXY或69，XXX。鼠配子移植試驗成功地揭示了葡萄胎發生的機制[15]：將父源或母源早期生殖細胞核移植至不含卵原核的卵細胞內，當受精卵染色體全部來源于母方時，胚鼠可發育成25個中胚葉節階段，但無滋養細胞生長。而當受精卵染色體全部來源于父方時，其滋養細胞增生活躍。研究證實：父源性基因成分對控制滋養細胞增生是十分重要的，完全性葡萄胎與部分性葡萄胎均可表現為過多的父源性染色體，以致促使滋養細胞的超常增生。
20世紀90年代后期，更為精細的第二代微衛星DNA分析技術問世，該技術可對微衛星DNA序列進行檢測、分析。能夠迅速、準確地判定葡萄胎的來源[16]，短串聯重復序列(short tandom repeat，STR)亦稱微衛星DNA(microsatellite DNA)，其廣泛分布于人類整個基因組中，約占10%左右。其基本構成單位-核心序列1～6bp，呈串聯重復排列而成。按核心序列堿基數不同可分別稱為單、二、三、四、五、六-核苷酸。其中以(CA/GT)n簡稱(CA)n重復序列最多，平均每6~60bp的DNA就存在一個(CA)n，重復次數約15～16次。這類基因順序多位于基因非編碼區以及染色體的近端粒區，其高度多態性主要來源于串聯重復的數目不同。與其他DNA多態標記一樣，微衛星DNA也呈孟德爾共顯性方式遺傳。
迄今，此類技術已廣泛應用于腫瘤分子遺傳學研究領域，有學者報道[17]應用PCR-微衛星多態分析方法鑒定葡萄胎DNA的來源，探討其遺傳構成及其與GTD發生、發展之間的關系。
4.2 基因芯片技術 基因芯片(gene chip)又稱DNA芯片或cDNA微陣列(cDNA microarry)技術，它是一項劃時代意義的生物技術，它綜合了分子生物學、免疫學、生物物理化學、微電子技術等學科的最新技術，具有對生物分子快速處理的能力。其具備了信息量大、處理速度快、所需樣本量小、污染少等優點。迄今，此項技術已在婦科腫瘤的研究中得到應用[18]。
國內學者[19]應用基因芯片技術，發現復制因子C(replication factor C，RFC)在葡萄胎組織和絨癌中表達水平顯著高于正常胎盤組織和絨毛細胞。結合免疫組化SP法檢測正常絨毛、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌組織中RFC2和PCNA(增殖細胞核抗原)蛋白的表達情況結果：葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌組織中RFC2和PCNA蛋白表達水平顯著高于正常絨毛，葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌組織中RFC2的表達水平差異無顯著性。PCNA與RFC2的表達呈正相關，RFC和PCNA的過度表達可能與滋養細胞腫瘤的生物學行為有關。
5 GTD與分子免疫學研究
人體的免疫系統是由中樞淋巴器官、外周淋巴器官、免疫細胞和免疫分子組成。免疫應答過程依賴于免疫系統中細胞間的相互作用。其包括細胞間直接接觸和通過釋放細胞因子或其他介質的相互作用。
T淋巴細胞亞群中的CD3+代表全部T淋巴細胞;CD4+則代表輔助性T細胞亞群(Ts)，它能誘導B細胞產生抗體、協助細胞毒性T細胞(cytotoxic T cell，CTL)和巨噬細胞發揮免疫功能;CD8+代表細胞毒性T細胞和抑制性T細胞(Th)，在機體抗腫瘤免疫中發揮重要的作用。CD4+/CD8+比值在一定程度上可以間接反映機體細胞免疫的狀態[20]。近年來免疫與滋養細胞腫瘤的關系已受到人們的關注。
滋養細胞能分泌多種細胞因子，分子水平的研究結果表明：滋養細胞具有廣泛的免疫調節作用[21]。
細胞因子(cytokine，CK)泛指由任何細胞(包括腫瘤細胞)產生和分泌的能調節細胞生長分化，調節免疫功能的小分子多肽的統稱。細胞因子基因可通過激活免疫細胞、誘導細胞因子，以調節增強機體固有的免疫功能和抗病能力，并具有一定程度的直接抑制腫瘤的效應。在妊娠情況下，胎盤滋養細胞可分泌多種細胞因子，如IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF、EGFR等。
綜上所述，經過學者們多年的不懈努力。GTD的研究已取得了可喜的進展，腫瘤標志物在GTD的發生發展、診斷、治療與隨訪監測中占有十分重要的地位。這些標志物有選擇性地聯合檢測并結合臨床、病理、影像學檢查，可幫助臨床醫師提高對滋養細胞腫瘤診斷的準確性與正確選擇合理治療方案，從而進一步提高滋養細胞腫瘤的治療效果。
臨床醫學職稱期刊征稿啟事：《健康大視野》雜志是由國家新聞出版總署正式批準，由衛生部主管中國保健協會主辦的國家級醫學專業性綜合學術期刊。國際標準刊號：ISSN 1005-0019、國內統一刊號：CN 11-3252/R、郵發代號：82-584，國內外公開發行。
[參考文獻]
1 Zimmermann D，Baier J，Alexande H，et al.Expression of beta hCG and alpha CG mRNA and hCG hormone in human decidual tissue in patients during pregnancy.Mol Hum Reprod，2005，9(2)：81-89.
2 Amezcua CA，Bahador A，Naiclu YM，et al.Expression of human telomerase revese transcriptase，the catalytic subunit of telomerase，is associated with the development of persitent disease in complete hydatidiform moles.Am J Obstet Gyneconl，2004，184(7)：1441-1446.
3 Lehner R，Bobak Jkim NW，et al.Lacalization of telomerase hTERT protein and survivin in placenta：relation to placental development and hydatidiform mole.Obstet Genecol，2001，97(6)：965-970.
