摘 要：提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次是深化中國基本醫(yī)療保障制度改革的重大任務。然而，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次可能加重醫(yī)保經(jīng)辦人員監(jiān)管上的道德風險行為，導致醫(yī)藥費用上漲。統(tǒng)籌層次提高后能否通過相關制度設計控制醫(yī)藥費上漲呢?本文利用A市城職保市級統(tǒng)籌提供的自然實驗，使用斷點回歸設計方法，經(jīng)驗研究發(fā)現(xiàn)市級統(tǒng)籌通過良好的制度設計能控制醫(yī)藥費用上漲。具體而言，市級統(tǒng)籌后患者總費用、患者自付費用、醫(yī)保基金支付費用都沒有增加;費用沒有增加的原因在于良好的制度設計遏制了醫(yī)療機構通過延長患者住院時間來增加收入的行為，限制了患者涌向三級醫(yī)院就醫(yī)的傾向。這一結論對于參數(shù)估計模型中不同的多項式次數(shù)、不同帶寬都成立，在考慮了政策實施前后的干擾因素、季節(jié)性因素后依然成立，在使用非參數(shù)估計時依然成立。這些制度設計的控費效果不受醫(yī)療機構距離市級醫(yī)保機構遠近的影響。基于本文發(fā)現(xiàn)，做實市級統(tǒng)籌，應在醫(yī)保基金出險責任分擔、區(qū)縣經(jīng)辦人員人事管理、參保人就醫(yī)管理等制度建設上下功夫。

　　關鍵詞：醫(yī)療保險;市級統(tǒng)籌;道德風險;醫(yī)藥費用

　　一、引言

　　經(jīng)過二十多年的努力，中國已經(jīng)建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，居民參保率穩(wěn)定在95%以上①。然而，這一制度依然存在的一個重大問題是統(tǒng)籌層次低。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險②為例，截至2019年，中國全國僅有一半的地市實現(xiàn)市級統(tǒng)籌、7個省(自治區(qū)、直轄市)③實現(xiàn)省級統(tǒng)籌(付明衛(wèi)和徐文慧，2019)。統(tǒng)籌層次低意味著不同地區(qū)的公民享受不同的醫(yī)保待遇，有違社會公平，導致醫(yī)保統(tǒng)籌基金抗風險能力和經(jīng)辦效率低，限制勞動力跨地區(qū)自由流動和助推醫(yī)藥費用過快增長(孫黎，2012;高健，2016)。中央政府一直在致力于提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，但近期政策步伐出現(xiàn)了調整。中國基本醫(yī)療保險在建立之初以縣級統(tǒng)籌為主(李健，2009)。為此，2009年發(fā)布的《關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》(人社部發(fā)〔2009〕67號)，要求各地加快推進提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次工作，到2011年基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。2011年7月起施行的《中華人民共和國社會保險法》第六十四條規(guī)定：“基本養(yǎng)老保險基金逐步實行全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌。”《中華人民共和國社會保險法》施行后，全國出現(xiàn)了各省加快推進實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的局面。然而，2020年3月5日公布的《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，全面做實市級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的省推進省級統(tǒng)籌。放慢了推進省級統(tǒng)籌的步伐。

　　政府調整推行省級統(tǒng)籌的政策步伐，一定是考慮到了提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的現(xiàn)實困難。從理論上講，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次面臨兩個現(xiàn)實困難。首先，各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療資源豐裕程度不同，故各地的最優(yōu)繳費標準和待遇水平不一樣，但統(tǒng)籌層次提高后卻要實行統(tǒng)一的政策。因此，各地反對醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高。其次，醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高后，醫(yī)保基金的財政兜底責任由下級政府轉到上級政府，故下級政府經(jīng)辦人的監(jiān)管積極性下降，進而導致醫(yī)藥費用和醫(yī)保基金支出大幅增加(何林生和闕俊忠，2011;付明衛(wèi)和徐文慧，2019)。因此，上級政府也反對醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高。然而，實踐中，能否通過相應制度設計保障醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高后醫(yī)藥費用不增加呢?顯然，這是一個經(jīng)驗研究問題。

　　本文基于A市城職保市級統(tǒng)籌提供的自然實驗，經(jīng)驗研究提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次對醫(yī)藥費用和醫(yī)保基金支出的影響。A市位于中國東部省份，轄11個區(qū)、縣，2019年末常住人口250多萬;居民人均可支配收入2.9萬元，略低于全國3.1萬元的水平①。根據(jù)國家相關文件要求，A市所在省份2009年發(fā)布相關文件，要求下轄所有地級市2010年都實施市級統(tǒng)籌。A市2010年7月1日實現(xiàn)城職保市級統(tǒng)籌。顯然，A市實施市級統(tǒng)籌是響應中央和省政府的要求，與A市居民醫(yī)藥費用和醫(yī)保基金收支狀況無關，是一個自然實驗。市級統(tǒng)籌前后，居民參保條件、繳費標準和報銷比例均未變，但醫(yī)保統(tǒng)籌基金的財政兜底責任由區(qū)、縣政府轉到市政府。為了防止區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦人員在市級統(tǒng)籌后放松對醫(yī)療機構和患者就醫(yī)的監(jiān)管，A市出臺了三項政策：第一，市醫(yī)保機構每年制定各區(qū)縣基金征收和支出的計劃，市醫(yī)保統(tǒng)籌基金和區(qū)縣政府“結余分享、赤字分擔”;第二，區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦人員的編制管理仍保留在區(qū)縣，但其人員調動和負責人的任免須征得市醫(yī)保機構的同意;第三，各區(qū)縣患者首先應當在當?shù)蒯t(yī)療機構就診，確需轉往區(qū)縣外就診的必須經(jīng)當?shù)囟壖耙陨隙c醫(yī)院批準，報區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。

　　基于A市2009-2011年城職保住院患者報銷數(shù)據(jù)，使用基于時間的斷點回歸設計方法，本文發(fā)現(xiàn)市級統(tǒng)籌后由于良好的制度設計，醫(yī)藥費用沒有增加。具體而言，市級統(tǒng)籌對患者總費用、患者自付費用、醫(yī)保基金支付費用、患者住院天數(shù)和非市區(qū)患者到市區(qū)三級醫(yī)院就醫(yī)的概率均無影響。這一結論對于參數(shù)估計模型中不同的多項式次數(shù)、不同帶寬都成立，考慮了政策實施前后的干擾因素、季節(jié)性因素后依然成立，使用非參數(shù)估計時依然成立，對市區(qū)和非市區(qū)的醫(yī)療機構都成立。據(jù)我們所知，理論分析醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高之影響的文獻不少，但本文是第一個這方面的經(jīng)驗分析文獻。

　　下文結構如下：第二部分綜述已有文獻;第三部分介紹數(shù)據(jù)、設定經(jīng)驗模型和描述性統(tǒng)計相關變量;第四部分報告經(jīng)驗分析結果;最后一部分是結論和政策建議。

　　二、文獻綜述

　　醫(yī)保統(tǒng)籌指在一定范圍內統(tǒng)一籌劃醫(yī)保基金的征繳、管理和使用(袁妮，2011)。理論上講，醫(yī)保可以有縣、市、省和國家級這些統(tǒng)籌層次。實踐中，無論是城職保還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，大部分地區(qū)都停留在市級統(tǒng)籌階段，僅有少數(shù)省份實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，全國統(tǒng)籌仍是愿景。當前關于醫(yī)保統(tǒng)籌層次的文獻已經(jīng)基本達成了三個共識：首先，過低的統(tǒng)籌層次會對我國醫(yī)保制度的運行和發(fā)展產(chǎn)生不利影響。醫(yī)保統(tǒng)籌層次低不僅會削弱制度在人群之間、區(qū)域之間的公平性，引發(fā)社會矛盾，還會導致醫(yī)保基金抗風險能力和使用效率低下、管理難度和成本提高、勞動力自由流動受阻、異地就醫(yī)報銷困難等問題(何林生和闕俊忠，2011;袁妮，2011;孫黎，2012;高健，2016);其次，各地區(qū)應根據(jù)自身的現(xiàn)實條件選擇提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的路徑，不可“一刀切”(張曉等，2010;何林生和闕俊忠，2011;裘長安等，2011);最后，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次帶來的道德風險問題，可能危及醫(yī)保基金安全。

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