這篇保險(xiǎn)類(lèi)論文發(fā)表了如何規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)管理問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的科學(xué)管理是保險(xiǎn)制度的核心內(nèi)容，隨著我國(guó)老齡化的逐漸加劇，建立合理的一包基金管理機(jī)制迫在眉睫，既可以科學(xué)化管理又能為參考患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，論文針對(duì)醫(yī)保基金中的存在的問(wèn)題提出了相應(yīng)的工作建議。

　　[關(guān)鍵詞]保險(xiǎn)類(lèi)論文投稿,醫(yī)療保險(xiǎn),總額控制,醫(yī)保支付

　　隨著新醫(yī)改的不斷發(fā)展，重慶市作為全國(guó)第二批醫(yī)改試點(diǎn)省市，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、分級(jí)診療、藥品供應(yīng)保障機(jī)制等方面取得了顯著的成效。但在醫(yī)改中起基礎(chǔ)作用的全民醫(yī)保制度，尚存諸多難題。其中包括：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作管理、各項(xiàng)保險(xiǎn)的制度建設(shè)、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理。清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心最新的一項(xiàng)測(cè)算顯示，中國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)在進(jìn)入老齡社會(huì)之后快速增長(zhǎng)，具有指數(shù)式增長(zhǎng)的趨勢(shì)，如果不加以控制，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用將由目前的3萬(wàn)億增長(zhǎng)到2040年的273萬(wàn)億。

　　且該項(xiàng)預(yù)測(cè)稱(chēng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺口將出現(xiàn)在2024年[1]。醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的“節(jié)流”管理，刻不容緩。通過(guò)實(shí)地調(diào)研全市部分醫(yī)保使用單位、分析重慶市衛(wèi)生信息、訪談各層級(jí)醫(yī)保負(fù)責(zé)人，該文從醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)籌資、分配、支付、管理、監(jiān)督方面的具體情況入手，比較重慶市與全國(guó)典型省市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)，探索各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)使用單位實(shí)際工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，上級(jí)醫(yī)保和衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)保基金運(yùn)行中存在的漏洞，指出在全國(guó)新醫(yī)改背景下重慶市現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用管理存在的問(wèn)題并分析其產(chǎn)生的原因，并對(duì)相關(guān)的問(wèn)題提出相關(guān)的對(duì)策。

　　1面臨的主要問(wèn)題

　　1.1籌資機(jī)制有待完善

　　1.1.1醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資渠道主要為個(gè)人籌資和財(cái)政補(bǔ)貼。與其他同類(lèi)別省市比較，重慶市醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低。從個(gè)人籌資來(lái)看：2016年度重慶市城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年110元和每人每年280元2檔。而北京市居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元、360元和660元3檔，2016年成都市居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為每人每年130元和230元2檔。從財(cái)政補(bǔ)貼來(lái)看，重慶市財(cái)政給予醫(yī)保基金補(bǔ)貼能力尚有待提高。重慶市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)貼占籌資總額的比例66.1%，而全國(guó)的平均水平約為75.0%左右，且北京市、天津市分別為86.0%和79.3%。

　　1.1.2制度間籌資差距大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)差距較大：2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資，以社平工資5175元/月為例，月繳費(fèi)基數(shù)為3105~15525元(暨繳費(fèi)基數(shù)的60%~300%)不等;根據(jù)單位繳納9%(基本8%、大病1%)，個(gè)人繳納基本醫(yī)療2%，大病醫(yī)療2元/月的繳費(fèi)比例計(jì)算，則城鎮(zhèn)職工醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年4122.6~20517元不等。

　　1.2資金分配有待細(xì)化

　　1.2.1總額控制與醫(yī)院需求不相適應(yīng)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)部分公立醫(yī)院三季度就用完了全年的預(yù)算總額，醫(yī)院為避免超出醫(yī)保預(yù)算總額，可能出現(xiàn)推諉、拒絕診治醫(yī)保患者的現(xiàn)象。另外，極個(gè)別區(qū)縣反映，當(dāng)?shù)丶夹g(shù)水平、床位數(shù)和服務(wù)量都遠(yuǎn)不及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分配的醫(yī)保金額卻比基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)倍。

　　1.2.2談判協(xié)商制度各方需求難以統(tǒng)一醫(yī)保協(xié)商機(jī)制未真正落地，雖然每年醫(yī)保部門(mén)按照規(guī)定邀請(qǐng)了包括衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、醫(yī)院等多方在內(nèi)的代表參與討論基金的分配方案，但上述部門(mén)的意見(jiàn)效力有效，且難以統(tǒng)一，最終多未得到采納，仍是以醫(yī)保部門(mén)的決定為準(zhǔn)。

　　1.2.3資金分配對(duì)基層傾斜不夠重慶市的醫(yī)保支付實(shí)行全市統(tǒng)籌，暨由市級(jí)醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一調(diào)配使用醫(yī)保基金。實(shí)際工作中存在醫(yī)保基金優(yōu)先滿足市級(jí)大醫(yī)院(包括第三軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、市腫瘤醫(yī)院、市中醫(yī)院等)，而對(duì)區(qū)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少傾斜的情況。

　　1.2.4激勵(lì)機(jī)制未產(chǎn)生正向作用重慶市醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定：完成考核指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)余預(yù)算額的60%結(jié)轉(zhuǎn)其下年使用;未完成考核指標(biāo)的，結(jié)余預(yù)算額的不結(jié)轉(zhuǎn)，納入統(tǒng)籌基金管理。對(duì)于一些嚴(yán)格執(zhí)行政策，并且各項(xiàng)考核指標(biāo)都合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，40%結(jié)余預(yù)算額要被回收，將剩下的結(jié)余預(yù)算額的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下年使用也并不等同于實(shí)實(shí)在在的獎(jiǎng)勵(lì)，因?yàn)橄乱荒甓却_定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算額時(shí)，醫(yī)保部門(mén)也會(huì)綜合其上年實(shí)際實(shí)際支出和收支結(jié)余情況[3]。所以一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映，醫(yī)保預(yù)算額頭年結(jié)余，當(dāng)年要吃虧，次年還要吃虧，自然是盡量用完，缺少主動(dòng)結(jié)余的意識(shí)，沒(méi)有“勤儉節(jié)約”的熱情。

　　1.3基金支付有待規(guī)范

　　1.3.1支付方式單一目前重慶市的醫(yī)保支付方式仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，這種方式簡(jiǎn)便易操作，但以項(xiàng)目開(kāi)展的多少為醫(yī)保結(jié)算的依據(jù)，不可避免的會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)多開(kāi)檢查、多開(kāi)展治療提高收入。而按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式在重慶市開(kāi)展仍較為有限。

　　1.3.2撥付不夠及時(shí)目前，醫(yī)保資金的月度結(jié)算撥付及時(shí)性有很大提高，但有部分區(qū)縣結(jié)算間隔時(shí)間偏長(zhǎng)，且月度預(yù)結(jié)算金額一般只有實(shí)際發(fā)生額度的80%左右;年度清算一般更是要延后6個(gè)月左右。支付和結(jié)算的不及時(shí)，導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量墊支，影響了資金周轉(zhuǎn)，加大了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　1.3.3管理有待優(yōu)化

　　①醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂時(shí)間滯后。大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議一般會(huì)延遲到二季度末方能簽訂，少部分甚至?xí)舆t到三季度初。由于協(xié)議簽訂時(shí)間的滯后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法及時(shí)獲取總控額度信息和考核指標(biāo)等要求，從而無(wú)法及時(shí)制定醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保管理控制方案，給醫(yī)療單位完成全年醫(yī)保相關(guān)控制目標(biāo)帶來(lái)了極大困難。

　　②歷年清算無(wú)明確有效的書(shū)面材料。雖然每年醫(yī)保管理部門(mén)和醫(yī)院都進(jìn)行了清算，但是醫(yī)院大多沒(méi)有取得正式的結(jié)算書(shū)面材料。因而無(wú)法明確會(huì)計(jì)掛賬的應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)用與清算額度的差額產(chǎn)生的原因，也就無(wú)法進(jìn)行相應(yīng)的會(huì)計(jì)處理，這種長(zhǎng)期掛賬的費(fèi)用越來(lái)越多，從而導(dǎo)致醫(yī)院賬面的業(yè)務(wù)收入數(shù)據(jù)不實(shí)(被夸大了)，醫(yī)院的收支結(jié)余虛增，可能會(huì)給醫(yī)院和上級(jí)管理部門(mén)決策產(chǎn)生誤導(dǎo)。

　　③醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目目錄未能及時(shí)更新。部分臨床上必須的而又無(wú)其他藥品可以替代的低價(jià)藥漲價(jià)后，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)未及時(shí)更新，致使醫(yī)院虧本賣(mài)藥。一些新技術(shù)、新項(xiàng)目，尤其是專(zhuān)科治療項(xiàng)目未能及時(shí)納入醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目目錄，只能作為自費(fèi)項(xiàng)目，增加了患者負(fù)擔(dān)，也制約了新技術(shù)、新方法的開(kāi)展。

　　1.4資金使用有待改進(jìn)

　　1.4.1基金支出增長(zhǎng)幅度過(guò)快在人口老齡化背景下，醫(yī)保基金支出壓力不斷增大。目前全市60歲以上老人656萬(wàn)，占總?cè)丝诘?9.5%，老人的年人均就診次數(shù)、年人均醫(yī)療費(fèi)用分別是在職人員的8.3倍、6.5倍，醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)較重。1.4.2保障大病力度相對(duì)不夠①籌資金額不足。2015年，重慶市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保費(fèi)用僅為25元/人，部分醫(yī)院反映大病醫(yī)療保險(xiǎn)的資金常常要超支。②保障水平不夠。如城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)屬于醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)范圍的自付費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，100000元以?xún)?nèi)(含)只補(bǔ)償40%，與患者的實(shí)際需求尚有較大差距。1.4.3套取資金現(xiàn)象有時(shí)發(fā)生部分民營(yíng)醫(yī)院存在拉人就醫(yī)、包吃包住、小病大醫(yī)的騙保情況，擠占了原本就相當(dāng)緊張的醫(yī)保基金。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在入院指有把握不嚴(yán)、門(mén)診患者住院化等套取醫(yī)保資金等現(xiàn)象。

　　1.5綜合監(jiān)管有待加強(qiáng)

　　1.5.1監(jiān)管力量不足醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多服務(wù)范圍廣，社保部門(mén)缺乏足夠的人手和高效的手段對(duì)其進(jìn)行全面、高效的監(jiān)管。且部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療管理部門(mén)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，在配置的人員數(shù)量和質(zhì)量上不能滿足工作需要。1.5.2監(jiān)管措施單一目前盡管醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了全市數(shù)據(jù)大集中、信息系統(tǒng)全市聯(lián)網(wǎng)，并聘請(qǐng)了第三方考核機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用審核，但仍以事后監(jiān)控為主，無(wú)法實(shí)現(xiàn)事前、事中的實(shí)時(shí)和全面(例如處方)監(jiān)控，更無(wú)法實(shí)施動(dòng)態(tài)的技術(shù)分析，給參保人員或醫(yī)務(wù)人員留下了空間，存在著特病病人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次超量開(kāi)藥的現(xiàn)象。1.5.3處罰力度不夠雖然我國(guó)已將“騙保”行為納入刑法詐騙公私財(cái)物范圍，數(shù)額較大將以詐騙罪論處。但由于執(zhí)法權(quán)限問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)管理手段有限，仍以經(jīng)濟(jì)處罰為主，最多是取消醫(yī)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，醫(yī)院、個(gè)人違法成本相對(duì)偏低。

　　2工作建議

　　2.1完善醫(yī)保基金籌資機(jī)制

　　通過(guò)調(diào)查研究掌握的數(shù)據(jù)對(duì)比分析，與其他城市相比，重慶城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保繳費(fèi)占可支配收入和消費(fèi)支出的比例都較小，籌資水平有一定的上調(diào)空間。但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平調(diào)整在重慶典型的二元結(jié)構(gòu)特征背景下具有相當(dāng)?shù)拿舾行裕P(guān)系到社會(huì)的和諧穩(wěn)定，須謹(jǐn)慎決策。為此建議：完善統(tǒng)籌、提高繳費(fèi)，緩解基金不足。具體措施是：建立籌資水平動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民收入增長(zhǎng)情況，適時(shí)、適度地提高居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立職工大額醫(yī)保繳費(fèi)合理增長(zhǎng)機(jī)制，適度增大市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助力度。強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金績(jī)效和管理效率。同時(shí)，適度縮小職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)保籌資和保障間的差距[4]。

　　2.2優(yōu)化醫(yī)保資金分配方式

　　進(jìn)一步完善醫(yī)保總額控制付費(fèi)辦法，進(jìn)一步提高醫(yī)保總額預(yù)付管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平。①完善由市人力社保局牽頭，會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局、醫(yī)院代表等多方共同協(xié)商的總額分配指標(biāo)制度，加大向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算的傾斜。②借鑒上海的做法，分級(jí)設(shè)立“醫(yī)保總額分配醫(yī)院院長(zhǎng)協(xié)調(diào)會(huì)議制度”，建立“公開(kāi)透明、政府引導(dǎo)、醫(yī)院自主”的協(xié)商機(jī)制，把醫(yī)保費(fèi)用總額的分配權(quán)一定程度地從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交給院長(zhǎng)協(xié)調(diào)會(huì)，“以公開(kāi)促公平、以透明促公正、以協(xié)商促效率”。③為了調(diào)動(dòng)醫(yī)院參與到醫(yī)保基金有效管理的動(dòng)力，建議將總額預(yù)付的結(jié)余部分按更高比例獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院，讓醫(yī)院由被動(dòng)控費(fèi)轉(zhuǎn)為主動(dòng)控費(fèi)。

　　2.3規(guī)范基金支付方式

　　①大力推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式。②優(yōu)化醫(yī)保基金劃撥流程，減少中間環(huán)節(jié)。按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理辦法》及《醫(yī)療保險(xiǎn)制度》基本原則，建議醫(yī)保基金由各級(jí)財(cái)政直接劃撥到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。③優(yōu)化醫(yī)保基金管理。提前醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂時(shí)間，及時(shí)進(jìn)行月度撥付和全年清算。歷年清算后向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供內(nèi)容明晰、具有效力的書(shū)面材料。根據(jù)臨床需要，定期調(diào)整醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目目錄，形成動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　2.4加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管，提高資金使用效率

　　①市人力社保局與市衛(wèi)生計(jì)生委應(yīng)聯(lián)合設(shè)立“重慶市醫(yī)保聯(lián)合投訴電話”，合署辦公，負(fù)責(zé)重點(diǎn)調(diào)查、矛盾處理、決策咨詢(xún)。②建立“財(cái)政、醫(yī)保、衛(wèi)生、藥交所共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)資源共享，動(dòng)員一切社會(huì)力量對(duì)藥后的過(guò)程監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)基金安全。③建立完整的醫(yī)保基金監(jiān)測(cè)體系：通過(guò)確立醫(yī)保指標(biāo)，對(duì)醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行管理，對(duì)其中的指標(biāo)包括積極籌集、支出及結(jié)余趨勢(shì)進(jìn)行分析，設(shè)定警戒線[5]。四是推動(dòng)信息化進(jìn)程，加快信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)。

　　醫(yī)保基金的信息化建設(shè)對(duì)于醫(yī)保基金發(fā)展的重要性主要體現(xiàn)在醫(yī)保基金發(fā)展中平衡資金、保障、安全、可持續(xù)發(fā)展。建議啟動(dòng)“重慶醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”建設(shè)。市醫(yī)保部門(mén)應(yīng)在充分論證的基礎(chǔ)上，遵循“及時(shí)性、關(guān)聯(lián)性、透明性、預(yù)警性”原則，通過(guò)政府和社會(huì)多渠道投資，建設(shè)“重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，對(duì)重慶市醫(yī)保基金使用情況實(shí)施“聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控、地圖導(dǎo)航、宏觀視圖、結(jié)果分析、違規(guī)處理”的規(guī)范管理、精準(zhǔn)監(jiān)督。五是完善重特大疾病保障制度，開(kāi)展疾病應(yīng)急救助，健全“一站式”醫(yī)療救助制度，減輕群眾大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　2.5加強(qiáng)行業(yè)自律

　　順應(yīng)形勢(shì)發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，推進(jìn)醫(yī)院全成本核算和規(guī)范診療工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)制定的《醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》，加強(qiáng)自身服務(wù)行為自律。①加強(qiáng)預(yù)算約束性，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均衡控費(fèi)意識(shí)。②避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用收入考核分解醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收。③采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)成本控制意識(shí)，規(guī)范診療行為。④醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門(mén)和醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程中醫(yī)療服務(wù)責(zé)任管理，嚴(yán)防降低入院標(biāo)準(zhǔn)、過(guò)度治療、過(guò)度處方、過(guò)度檢查等情況發(fā)生，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自律。

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　　作者：高譽(yù)峰 蒲川 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院

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