正確認識有關醫療寶信管理應用的新手段，有關現在保險制度的新應用模式有那些呢。應該如何來加強對保險建設管理應用的新技巧呢?文章從醫保監管體系存在的問題和對當前醫保監管的基本認識與判斷以及醫保監管體系亟需理順還有完善醫保監管的思路及政策建議等方面做了介紹。

　　摘要：隨著基本醫保全民覆蓋目標的實現,就醫人次的空前增加,醫保基金收支規模的不斷增大,基金支付風險在不斷加大,發生的違法、違規、違理、違德的就醫診療行為的概率也在相應升高,醫保監管肩負著行政執法和業務監督兩方面的職能。違法行為。主要表現是欺詐騙保。醫保監督檢查所既要面對醫療服務提供方虛構醫療服務、偽造醫療賬目等騙保問題,還要面對需求方騙取醫保藥品販賣的騙保問題,同時還要應對更為復雜的供需雙方合謀騙保等問題。

　　關鍵詞：醫療保險,保險管理,投稿論文

　　1醫保監管體系存在的問題

　　1.1醫保專職監管人員配置不足

　　上海市專職從事醫保監管工作的市醫保監督檢查所,現有編制50人,平均每人監管32萬名參保對象和21家定點醫藥機構,配置人數與本市醫藥衛生行政執法部門相比存在一定的差距,區縣沒有專職醫保監督執法隊伍,與區縣醫藥衛生行政執法力量相比差距巨大(見表)。

　　論文網推薦：《保險研究》,《保險研究》以馬列主義、毛澤東思想、鄧小平同志建設有中國特色的社會主義理論為指導，根據國家經濟發展倡議思想和經濟體制改革的要求，結合實際工作，積極研究探討社會主義市場經濟保險理論，以理論指導實踐為目的。本刊主要登載基礎理論和應用理論方面的文章，側重應用理論，對實踐有指導性。　　1.2區縣醫保監管體制尚不健全

　　2008年“三局”歸并時,對區縣醫保管理部門的設置未出臺指導性文件,因此各區縣在醫保監管職能和部門設置上有很大差異。全市17個區縣的人社局只有虹口、閔行、寶山、黃浦4個區設置了醫保監督科,其他區縣依靠醫保業務管理科室兼職監管工作。經調查,17個區縣醫保辦現有行政編制45人,其中只有18人兼職醫保監管工作,個別區縣甚至沒有配置醫保監管人員。

　　1.3市與區縣醫保監督檢查職

　　責尚未理順上海市醫保監督檢查所的監督檢查范圍覆蓋全市所有定點醫藥機構和參保人員,而區縣醫保辦負責轄區內醫保監督檢查工作,存在監管業務上的重疊,說明兩級之間的職責分工尚未理順。但在絕大多數區縣未配置醫保監督檢查機構和人員的情況下,市醫保監督檢查所又不能不管區縣的監督檢查工作。

　　2對當前醫保監管的基本認識與判斷

　　管理目標是為制度建設目標服務的。加強醫保監管是醫保發展方式由擴大范圍轉向提升質量的內在要求,既有重要的現實意義,又有深遠的倡議意義。

　　2.1醫保監管形勢的復雜性

　　近年來,上海市破獲并移送司法部門的較大刑事騙保案件就達47起,查實的各類欺詐騙保行為不計其數。違規行為。主要包括違反醫保規定或與之相關的衛生、藥監、物價等規定。如未按醫保支付規定結算醫療費用,違反衛生、藥監等部門行政許可范圍的規定,違反醫政規定和物價收費標準等。違理行為。主要指不合理的行為,包括過度醫療和限制醫療等損害醫保基金和參保人員利益的行為。過度醫療行為表現為小病大治,重復用藥、套餐式檢查、超指征住院等。限制性醫療行為則表現為限量配藥、限制住院天數、讓病人自費承擔醫保應支付的費用或使用不必要的自費醫療項目等。這些不合理行為非常普遍,直接導致參保人員看病貴、看病難。違德行為。醫療服務和就醫行為中的道德風險越來越高,有些道德風險已觸犯法律,受到應有的法律制裁,而有些道德風險盡管沒有構成犯罪,但因其發生率高,對醫保基金的侵蝕是相當嚴重的。與重大違法行為相比,道德風險更具隱蔽性,給醫保監管增加了難度。

　　2.2醫保監管任務的繁重性

　　參保對象翻倍增加,2001年全市參保人員約700萬,2011年達到近1600萬,是初期的2.3倍;定點醫藥機構不斷增多,2001年全市約500家,2011年達到1050家(1443個醫保結算點),執業醫師人數近6萬人;醫保結算費用逐年遞增,2001年醫保結算費用166億元,2011年達到400多億元。上述因素都對醫保監管工作提出了嚴峻的挑戰。

　　2.3醫保監管工作的新要求

　　隨著醫保改革的不斷推進,醫保監管體系建設得到普遍重視,從國家到地方,對醫保監管提出了新的要求。國務院辦公廳在《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》中強調“加強醫保對醫療服務行為的監管,完善監控管理機制,逐步建立醫保對醫療服務的實時監控系統,逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”。這里的“實時”是指不可間斷、不可事后,這里的“延伸”是指監管要“落地”、要細化,顯然都是高要求。市政府提出的監管目標更高,2011年開始實施的《上海市基本醫療保險監督管理辦法》對醫保監管體系、監督檢查執法程序等事項作出了明確規定,提出實現醫保監管工作法制化、規范化的新要求。

　　3醫保監管體系亟需理順

　　根據國家和上海市政府對醫保監管提出的新要求,完善上海市醫保監管體系建設需要首先理順幾方面關系。

　　3.1醫保部門與衛生計生部門的關系

　　醫保與衛生計生部門都涉及到對醫療服務的監管,但監管的側重點不同,是一個體系的兩個方面。衛生計生部門重點監管醫療服務的安全和質量,而醫保部門則是在此基礎上更加關注醫保基金的安全和合理使用、對參保患者的醫療服務質量。兩者應加強合作,建立起聯合執法的工作機制。

　　3.2醫保行政部門與醫保監督檢查隊伍的關系

　　社會保險法已經明確社會保險行政部門是行政執法主體。上海市機構歸并成立市人社局后,設立定點醫藥監管處,專門承擔醫保監管職能。《上海市基本醫療保險監督管理辦法》進一步明確市醫療保險監督檢查所受市人社局委托,具體實施醫保監督檢查等行政執法工作,從而形成政事分離的行政執法體制,兩者之間是委托執法關系。

　　3.3醫保監督檢查隊伍與勞動監察隊伍的關系

　　我國行政執法隊伍歸并通常根據執法內容與調整的關系所對應的法律而定。人社部門對應兩大支柱法律——勞動法和社會保險法,設立了兩支監管隊伍——勞動監察總隊和醫保監督檢查所。二者監管領域和對象截然不同,醫保監管對象是定點醫藥機構及其執業醫師、藥師,而勞動監察對象則是用人單位,不適宜合并執法。

　　3.4醫保監督執法隊伍與醫保經辦機構的關系

　　我國醫保實施初期,一直存在“重經辦、輕監管”的問題,許多地方的醫保監管由經辦機構兼任。實踐證明,經辦機構兼任監管工作存在兩方面欠缺:一是不具備行政執法的監督檢查權和行政處罰權;二是社會保險法授予經辦機構協議管理的方式,對象限于定點醫藥機構,不包括參保人員,且對違約行為的處理方式有限。因此,設立專職醫保監管隊伍,能夠克服經辦機構監管模式和機制的不足,增強威懾力。

　　3.5市級監管與區縣級監管的關系

　　上海市醫保基金為市級統籌,按照“一級基金同級管理”原則,一般可以只設市級監管機構或設立若干分支機構實行垂直管理。但是,隨著上海市醫保支付制度改革的深入,醫保基金總額預付方式在客觀上已經形成一級基金二級分配模式,即一、二級醫療機構的“總控”指標由各區縣分配。因此,應加強區縣醫保監管職能。綜上所述,醫保監管既復雜又特殊,不但應當自成體系,建立專職監管隊伍,實行政事分離和分級監管體制,而且應該與衛生等相關部門建立聯合執法的長效機制。

　　4完善醫保監管的思路及政策建議

　　4.1做好頂層設計

　　宏觀層面上,需要建立一個醫保基金監督委員會,統籌衛生、藥監、物價、審計、公安等相關監管資源,協助加強醫保基金監管,特別是要在醫保監管隊伍和衛生監管隊伍之間建立起緊密長效協作機制,共同應對復雜的醫療市場和醫療行為。微觀層面上,上海市人社局(醫保辦)作為醫療保險行政主管部門,其內設的定點醫藥監管處行使全市醫保監管職能,市醫保監督檢查所受市人社局(醫保辦)委托,負責重大騙保案件的調查取證以及全市醫保監督檢查的業務指導工作,重點承擔三級定點醫療機構的業務監督;區縣人社局(醫保辦)負責區域內的醫保監管和行政執法工作。

　　4.2做實區縣醫保辦

　　監督是管理的派生功能,監管目標的實現需要一個完整的管理體系。區縣醫保辦承擔著區域內醫保管理和行政執法工作,做實區縣醫保辦是加強和完善上海市醫保監管體系的當務之急。目前,區縣醫保辦普遍存在編制不足或編制不到位現象,這將嚴重制約醫保監管工作的開展,下一步應當明確區縣醫保辦職能,下設業務管理科和監督管理科,并保證監督管理科的人員配置至少5-7人。

　　4.3充實醫保監管人員

　　加強和完善醫療保險監管體系,一個重要的基礎就是要建立一支高素質、專業化的監管隊伍。首要問題就是確定監管隊伍人員配置的規模,根據國際管理慣例和經驗,可以通過配置比例法、工作量估算法和機構對比法來確定。配置比例法。國際上通常采取的配置比例標準,按照每萬名參保人員配備1名監管人員。我國臺灣地區全民健保覆蓋人群2260萬,在編監管人員2612名,配備比例為8700:1。若按此標準測算,上海市目前醫保對象總數超過1600萬,需要監管人員的編制數約為1600人。工作量估算法。商業性醫療保險公司在核定核保業務人員時通常采用這種模式。首先根據經驗數據,設置一定的標準,通過程序對事件進行自動篩選,通常可以濾除70%-80%。然后,重點分析剩余20%-30%的事件,以確定是否需要進一步現場核實,通常以每人每天70-80件的核保工作量來分擔工作。按此模式測算,2011年上海市參保人員醫療服務利用為15717萬人次,濾除80%,再按一年300個工作日平均,每天有約10萬筆申報費用需要重點分析,保守估計其中十分之一需要現場核查,按每位監管人員監控80件,匡算下來約需要1200名監管人員。機構對比法。上海醫保監管與衛生、藥監監管的工作比較接近。當前衛生監管隊伍人數為1530人,藥監監管隊伍人數為1002人。以此類推,上海醫療保險監管隊伍人數至少也應在1000人以上。綜上所述,在醫保監管形勢非常復雜、監管任務日益繁重的現實情況下,上海醫保監管人員編制數起碼應達到1000人以上。醫保監管體系涉及多方面關系,僅靠醫保部門內部難以建立安全可靠的監管體系。因此,需要從頂層設計出發,綜合處理涉及醫保監管的各方面關系。而醫保監管職能的具體落實需要分散到區縣醫保監管機構,這就需要做實區縣醫保監管機構,必須配備專門的人員,而監管人員數量配備的標準可以參照具有相應職能的政府監管機構和監管工作量等綜合確定。