子宮切口瘢痕妊娠是胚胎著床在前次子宮下段即剖宮產切口瘢痕處，是非常危險的妊娠手術。本篇醫(yī)學論文通過對30例剖宮產術后子宮下段瘢痕切口妊娠患者進行超聲聲像圖特征分析，探討子宮切口瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)形式，建議通過超聲檢查掌握妊娠情況，及早發(fā)現(xiàn)情況，對孕婦保留生育功能甚至是挽救生命都有著重要的診斷價值。

　　推薦期刊：《中華婦產科雜志》(月刊)創(chuàng)刊于1953年4月，以廣大婦產科臨床醫(yī)師為主要讀者對象，報道婦產科領域先進的科研成果和臨床診療經驗，以及對婦產科臨床有指導作用、且與婦產科臨床密切結合的基礎理論研究。本刊是我國婦產科學界學術水平最高、影響力最大的專業(yè)期刊，代表我國婦產科學的最高水平。

　　[關鍵詞] 子宮切口妊娠;瘢痕妊娠;超聲;診斷

　　剖宮產術后瘢痕切口妊娠(簡稱切口妊娠，CPS)是一種少見特殊類型的異位妊娠，指胚胎著床于剖宮產手術子宮切口瘢痕處，因此處無正常肌層和內膜，絨毛直接浸蝕局部血管，局部血流異常豐富[1-2]。是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一，極具危險性。隨著剖宮產率的增高，近10年來CSP的發(fā)生率有明顯的上升趨勢[3]。超聲檢查已成為診斷切口妊娠的重要手段，是首要的診斷的方法[4]。若未能及早診斷或處理不當，可發(fā)生難以控制的大出血，甚至危及患者生命。本研究通過我院選取的2010年2月～2014年3月收診的30例剖宮產術后子宮下段瘢痕切口妊娠患者的超聲聲像圖特征做回顧性分析，探討超聲在該病早期診斷及治療中的應用價值。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取重慶市南川區(qū)婦幼保健院2010年2月～2014年3月間經陰道彩超診斷為CPS的患者30例，年齡25～45歲，平均(34.5±2.7)歲，均有子宮下段剖宮產史，其中有兩次剖宮產史者20例，占66%。剖宮產術后2～13年，平均7.5年。停經時間38～95d，血 HCG值均增高，臨床表現(xiàn)有不規(guī)則陰道流血者12例，下腹不適者例10例，無明顯癥狀6例，人工流產或藥物流產后陰道不規(guī)律流血2例。本組資料均經超聲隨訪、復查血β-HCG、術后病理及相關臨床資料證實為CPS。

　　1.2 方法

　　在本次研究中使用飛利浦彩超診斷儀，采用探頭頻率為6MHz的經陰道及探頭頻率為3.5MHz的經腹超聲聯(lián)合掃查，主要采用經陰道超聲掃查;經腹掃查為輔助掃查，主要觀察瘢痕妊娠位置與子宮下段、宮體、宮頸的關系。常規(guī)掃查子宮、宮腔、雙側附件及盆腔，觀察宮腔內部有沒有孕囊，以及附件是否有包塊、盆腔內有無積液;經陰道彩超可清晰顯示子宮下段切口的位置，主要掃查子宮峽部(切口)處有無異常回聲(妊娠物)，確定妊娠物與子宮下段切口瘢痕的關系，觀察妊娠物的形態(tài)、回聲、大小、局部血流滋養(yǎng)情況，并測量前壁下段肌層厚度是缺失、中斷還是變薄的情況。特別要注意觀察子宮前壁下段剖宮產瘢痕細縫處，包塊的大小以及邊界和形態(tài)，以及包塊內部、周圍血流信號的程度要采用彩色多普勒進行觀察。

　　2 結果

　　2.1 超聲診斷結果

　　本組30例超聲診斷正確26例，診斷正確率86.7%，漏診2例，誤診 2例(宮頸妊娠1例，難免流產1例)。經超聲診斷顯示，子宮體大小經二維圖像顯示為正常或者偏大，附件沒有包塊、宮腔內部沒有妊娠現(xiàn)象，所有患者子宮前壁肌層凹陷，厚度為0.2～0.5cm偏薄，且子宮峽部增大。在確診的26例患者中，有11例在超聲診斷下子宮前壁下段瘢痕處呈現(xiàn)混合回聲包塊，在子宮中央呈現(xiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，其周圍又有不規(guī)則小液性暗區(qū)，沒有心管搏動和萌芽現(xiàn)象;有12例經超聲成像顯示，其子宮前壁下段瘢痕處有孕囊，在宮腔內部有少量的積液，子宮內部有胚芽以及卵黃囊，沒有心管搏動;有3例患者經超聲檢查顯示，子宮前壁下段瘢痕處有不規(guī)則無聲回聲區(qū)，瘢痕周圍回聲較強。另外在使用彩色多普勒成像后，26例患者中有23例患者有豐富的環(huán)狀血流信號，有3例血流信號呈增加趨勢。見表1。

　　2.2 超聲診斷表現(xiàn)

　　本研究中的超聲表現(xiàn)分為兩種類型。

　　(1)單純孕囊型16例，宮腔上段及宮頸管內均未見孕囊，子宮下段形態(tài)失常，局部膨大，妊娠囊位于子宮下段切口內，或其邊緣緊貼子宮下段切口處，與子宮肌層分界欠清，子宮前壁下段切口部位局部外突，肌層變薄，孕囊型切口妊娠在此處可探及完整的妊娠囊，其內可見卵黃囊，部分孕囊內可見胚芽及原始心管搏動(見圖1～2)，CDFI妊娠囊周邊可探及較豐富的滋養(yǎng)血流信號，且血供來源于切口內或緊貼切口處。

　　(2)混合回聲包塊型10例，子宮下段局部膨大形態(tài)失常，回聲不均，子宮下段前壁峽部切口處見混合性包塊，回聲雜亂，其內為低回聲或中等回聲，間少許無回聲，邊界可見，與肌層分界不清，并向外外突起，肌層變薄甚至僅見漿膜層，CDFI包塊周邊可見較豐富的血流信號，為高速低阻滋養(yǎng)血流，頻譜。見圖3。

　　3 討論

　　子宮切口妊娠是指受精卵種植在剖宮產后子宮切口瘢痕處并在此生長發(fā)育，病因不明，國際上提出了以下幾種學說：剖宮產損傷子宮內膜導致子宮內膜間質蛻膜缺乏，致使受精卵能夠利用縫隙，在子宮內膜缺陷處著床，然后出現(xiàn)底蛻膜缺損的現(xiàn)象，然后滋養(yǎng)細胞就能在進入子宮肌層后不斷的生長，將子宮內膜局部的血管侵蝕，就會導致子宮在妊娠早期出現(xiàn)出血、穿孔甚至破裂的現(xiàn)象，然而因為在子宮內膜受損處沒有子宮肌層的保護，所以一旦出現(xiàn)子宮出血，機會很難對其進行控制;也有學者認為這是剖宮產損傷子宮壁肌層、剖宮產術后切口愈合不良、也有可能與剖宮產縫合技術有關[4-6]。為此，超聲醫(yī)師應該具備足夠的超聲認知方面的知識，對有剖宮產史的早孕患者的孕囊著床位置能進行清楚的觀察了解、對剖宮產切口結構以及宮頸管能有所辨認。本組經陰道彩超超聲特點如下：宮腔及宮頸管內無妊娠囊;子宮前壁下段形態(tài)失常;子宮頸與子宮體交界處峽部前壁瘢痕處探及妊娠囊或混合回聲區(qū)，部分向外突起;其周邊探及較豐富的彩色血流信號，呈高速低阻血流頻譜，阻力指數(shù)多4mm等信息時，要給予患者100mg MTX子宮妊娠部位注射等[9]。

　　宮切口妊娠需以下幾種疾病鑒別。

　　(1)宮頸妊娠：孕囊著床于宮頸管內，宮頸明顯膨大，宮頸內口緊閉，宮體正常大小，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸管內見妊娠囊或回聲雜亂區(qū)，子宮峽部未見血流信號;(2)難免流產：子宮下段可見變形孕囊，宮頸內口大多已開放，而子宮下段和宮頸無明顯血流信號[9];(3)組織殘留：人流或藥流不全，尤其是含有絨毛的組織物停留在子宮下段時，CDFI也可見可見點條狀血流信號，但患者大多有腹痛及陰道流血等流產癥狀。

　　(2)在本研究中，有1例誤診為宮頸妊娠，1例誤診為難免流產，漏診2例均為孕齡較大9～14周胚胎(終止妊娠時大出血而診斷)，由于此時妊娠囊較大，大多已占據(jù)大部分或整個宮腔，而忽略了妊娠囊著床部位的掃查[10]。子宮切口妊娠的危險性隨妊娠的進展逐漸增加，CSP一經確診應立即終止妊娠，早期明確診斷非常重要，因此建議有剖宮產史的婦女再次妊娠時應高度警惕，常規(guī)早期做陰道彩超檢查，以明確妊娠囊著床位置，最好在妊娠8周以內做一次陰道超聲檢查，為臨床早期診斷和治療CSP提供有價值的依據(jù)[11-12]。另一方面，鼓勵患者自然分娩，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，從而降低CSP的發(fā)生，最大限度的減少對患者的傷害。另外要注意的是，剖宮產子宮切口瘢痕處妊娠，要與宮內妊娠流產妊娠物進入頸項、宮頸妊娠有所區(qū)別。在宮內妊娠流產妊娠物進入頸項時，其妊娠物周邊血流量欠缺、且宮頸肌層結構完整對稱;當宮頸妊娠時，宮頸肌層是呈現(xiàn)完整對稱的，且宮頸膨大、宮頸內口閉合[13-14]。在對子宮切口瘢痕妊娠患者進行超聲診斷時，要通過超聲能夠將混合性包塊與惡性滋養(yǎng)細胞進行區(qū)別。通過超聲顯示其局部血流量的供應情況，觀察病灶內血流量信號屬于豐富還是欠缺，正常情況下，混合性包塊病灶內的血流量非常豐富。能夠進行動靜脈瘺性頻譜的記錄。

　　總而言之，由于剖宮產瘢痕部位切口妊娠具有具備聲像圖表現(xiàn)的特征，所以，只要是做過剖宮產的患者在再次妊娠的時候，應該采取經陰道聯(lián)合經腹的超聲，進行孕早期常規(guī)檢查[15-16]。本研究證明了應用的彩色多普勒超聲進行剖宮產子宮切口妊娠瘢痕處妊娠的診斷，能夠有效提高疾病確診率，對孕婦保留生育功能甚至是挽救生命都有著重要的診斷價值，值得在剖宮產子宮切口瘢痕處妊娠的臨床診斷中推廣應用。

　　婦產科論題拓展：卵巢扭轉屬于較少見的婦科急癥，發(fā)病易導致扭轉的卵巢缺血性壞死，需要及時正確診斷并給予手術治療。彩色多普勒超聲具有實時、非創(chuàng)傷性等優(yōu)點，可以為臨床提供有效的診斷依據(jù)。及早對其聲像圖特征及病情轉歸進行綜合分析，以期為早期診斷和及時手術治療提供可靠依據(jù)。