病歷反映了醫院管理、醫療質量和技術水平，也是醫療糾紛法律調解的重要依據。本篇醫學論文著重尋找實習醫生病歷書寫中存在的主要問題，簡析病歷的臨床價值及意義，并針對這些問題提出相應的解決方案，以端正實習醫生對病歷的態度，提高病歷書寫水平和能力。
推薦期刊：《全科醫學臨床與教育》Clinical Education of General Practice(雙月刊)2003年創刊，本刊將盡力滿足全科醫學教學和臨床的需要，做到理論與實踐結合，普及與提高并重，活躍學術思想，促進改革創新，強調刊物的科學性、思想性、先進性、啟發性和實用性。《全科醫學臨床與教育》傳播先進的科學文化知識，弘揚民族優秀科學文化，促進國際科學文化交流，探索防災科技教育、教學及管理諸方面的規律，活躍教學與科研的學術風氣，為教學與科研服務。
論文關鍵詞：病歷書寫,實習生
1、實習醫生病歷書寫中存在的主要問題
1.1 實習生常常因為詢問病史和查體不仔細，致使病歷不能客觀地反映患者病情;有時因為不能很好地把握疾病特點而造成臨床癥狀、體征描述的不準確;
1.2 在初學寫病歷時，由于病歷的內容及項目多，不知什么需要寫，把握不住重點，而造成項目不全，致使病歷缺乏完整性;
1.3 病歷書寫不及時，入院記錄、首次病程記錄、主治醫師首次查房記錄、日常病程記錄、階段小結、手術記錄等不能按規定的時限完成;
1.4 主訴描述存在缺陷，例如以診斷術語代替病人主訴或主訴與現病史不符等現象，以及第一診斷要與主訴不相符合。
1.5 現病史書寫過于簡單，缺乏系統性及邏輯性，沒有圍繞主訴寫深、寫透，使病案中很多陽性癥狀或具有鑒別意義的陰性癥狀出現遺漏[2];
1.6 診斷依據不足，鑒別診斷簡單;
1.7 態度欠嚴謹。不少實習生認為寫病歷無關緊要，有的漫不經心，字跡潦草，錯漏迭出，頻頻涂改;有的照抄電子模板病歷，缺乏實事求是的嚴謹態度。
2、解決方案
2.1 實習生在寫每一份病歷之前應該充分認識到病歷書寫的真實性、系統性和完整性。所謂真實性，就是要求病歷的記載必須反映真實的病情，病歷如果離開了真實性，即使寫得再好，也毫無價值;系統性指疾病的發生必然會引起機體一系列的改變，必然會出現相應的臨床癥狀、體征;病歷的完整性，體現在病歷項目的完整，以及各項資料的完整等方面。因此，在書寫病歷之前，采集詳細可靠的病史以及進行系統準確的體格檢查是基本前提，如果離開了這一前提，猶如寫文章離開了素材，病歷的質量自然要大打折扣。
2.2 實習生必須按時按質完成病歷的書寫，如住院病人的病歷資料書寫必須在入院后的24 h內完成，首次病程記錄在8 h內完成，主治醫生查房記錄在48 h內完成，手術記錄在24 h內完成，搶救記錄在6 h內補記，出院記錄在24h內完成等，日常病情記錄的次數也視病情的輕重不同而有不同的要求[3]。關于這一點，實習醫生應該養成一個好的習慣，因為這本身是病歷書寫的基本要求，也是學習態度和工作責任心的體現。
2.3 主訴應包含癥狀、時間、部位三要素，滿足三點要求：① 能導致第一診斷;② 完整而精煉，不超過20個字;③避免應用診斷名稱。
2.4 實習生應該明確現病史應記錄的內容。現病史就是圍繞主訴詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展經過和診治情況。簡單的說，現病史是對主訴的擴展和補充，實習生主要從“誘因、起病方式、累及部位、病情演變過程和重要的陽性、陰性癥狀”等五個方面去進行現病史的書寫[4]。寫現病史時，最好按照時間順序來描述疾病發生、發展及診治經過，這樣，先寫什么、后寫什么就很清楚了，而且寫出來的現病史顯得層次清楚。
2.5 病歷書寫時要充分體現鑒別診斷，只有合理的鑒別診斷，才能更好地支持所做出的初步診斷。鑒別診斷應包括橫的鑒別和縱的鑒別[5]。橫的鑒別是指某疾病與某些與此疾病有相同臨床癥狀、體征或影像學表現的疾病之間進行鑒別，鑒別時要明確回答能排除還是不能排除，若不能排除還需做何種檢查。縱的鑒別是指某疾病的分型、分期、分級及有無并發癥的鑒別。
2.6 實習生應該深刻認識到書寫病歷的價值及意義，努力做到文筆精練，術語準確，字跡整潔，簡化字及外文縮寫一律按國家規定或世界慣例格式書寫。
3、病歷的臨床價值及意義
關于病歷的臨床價值及意義，相當一部分實習生甚至是一些低年資的住院醫生并沒有真正認識到，把寫病歷當成是一種負擔，甚至產生厭煩情緒，這勢必影響病歷的質量，因此，要想寫好病歷首先要了解病歷的臨床價值及意義。
病歷的臨床價值及意義可以從以下幾方面來描述：
3.1 對社會來講，病歷具有法律意義，具有很強的稽查憑證屬性，是發生醫療糾紛后在論定是非、判明責任，以及醫療技術鑒定或司法鑒定賴以立論的依據[6]。
3.2 對病人來說，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了病人病情的發生、發展、轉歸過程，這有利于對病人的病情觀察和治療的連續性。
3.3 對于實習生來說，病歷書寫是提高醫學生業務素質的重要途徑與平臺,是展示工作能力和工作狀態的過程,只有在主觀上深刻領會病歷的重要作用和意義,把自己所寫的每一份病歷當成一個作品來看待,才能激發實習同學主動寫好病歷的興趣和熱情,才能使學習病歷書寫的效率達到最佳的狀態,否則就會不知不覺地錯過實習階段許多寶貴的學習機會[7]。
3.4 對于醫院來說，病歷是醫院醫療信息管理水平和醫護質量的客觀憑證，是衡量醫療水平的重要資料，擁有一大批高質量病歷組成的病案庫和相應的檢索系統是醫院的重要優勢，也是醫院最寶貴的財富之一。病歷還是教學、科研必不可少的原始資料，對提高教學、科研水平有著重要的意義。
由此看來，病歷無論是對社會、對患者還是對醫生都有重要的意義和價值，因此，作為實習生，在實習的一開始就要下決心、花功夫，寫好病歷。
4、病歷質量自查法
病歷書寫完成后，對于病歷的是否符合要求，實習生往往心中沒數，常常忐忑不安地等待著教員的評判，其實，一份病歷質量的高低，實習生可以自己進行初步判斷，其方法是重點檢查以下的內容：
4.1 檢查病歷是否按規定格式要求進行書寫，其項目是否齊全，特別注意是否遺忘大的項目;
4.2 檢查每一項目內的具體內容是否充實。如現病史是否包括了要求書寫的內容，胸廓、肺、心臟、腹部查體是否都有“視、觸、叩、聽”的內容，等等;
4.3 檢查診斷依據是否充足。根據病歷中描寫的癥狀、體征及實驗室檢查結果，是否能夠導致診斷;
4.4 檢查鑒別診斷是否充分。鑒別診斷一定要合情合理、重點突出，要抓住相互鑒別疾病的癥狀、體征、相關檢驗等之間的聯系與區別。
總之，寫好病歷是一名實習生乃至每一位醫生必須掌握的基本功，要想寫好病歷，并非一蹴而就的事，只有通過反復不斷的練習，不斷的總結才能逐步把病歷寫好。因此，實習生應該下一番苦功，把病歷寫好。
參考文獻
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[3] 黎承平，張海蓉，馬蕾，等.臨床實習生應重視和提高病歷書寫的質量[J].昆明醫學院學報，2008，29(3B)：101-103.
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[5] 靳振懷.以臨床診斷邏輯規律為指導提高病歷書寫的內涵質量[J].中華現代醫院管理雜志，2007，5(9)：60-63.
[6] 宋玉泉，嚴風琴，朱志祥，等.病歷書寫應注意的法律問題[J].實用醫藥雜志，2007，24(7)：886-887.
[7] 劉銀河，李晶晶，趙志軍.實習醫師怎樣提高病歷書寫技能[J].廣西醫科大學學報，2008，25：187.
論題擴展：在臨床教學中應致力于實習生臨床思維方法的培訓,通過克服盲目性,善于總結規律 性、尋求獨特性以及通過提問,培養學生創造性思維并不斷地加強參與意識,與獨立書寫能力.結論培養學生們終身不負"健康所系,性命相托"這一神圣的職業的 使命感,重視實習生臨床思維方法的培訓,有助于醫學生從容面對現今社會的各種法律困惑與社會上的"誤區"以及掌握正確的病歷書寫方法.
