對于當前閉合性肝外傷有哪些新發(fā)展措施技巧呢，在當前臨床發(fā)展上有何新的管理意義呢?對于閉合性肝外傷的原因有哪些呢，又該如何去防治呢?《中國臨床醫(yī)學》曾用刊名：臨床，1994年創(chuàng)刊，是國家級臨床醫(yī)學類學術期刊。本刊關注中國臨床醫(yī)學實踐的前沿，注重我國臨床醫(yī)學最新進展和臨床現(xiàn)狀，報道范圍涉及臨床醫(yī)學的各個學科。本刊以理論與實踐、普及與提高相結合為宗旨。

　　摘　要：早期明確診斷是提高閉合性肝外傷治愈率的前提，診斷性腹腔穿刺是本組病例最關鍵的診斷手段之一，總陽性率100%，凡是懷疑有肝外傷者，都應進行腹腔穿刺，多部位反復穿刺可提高陽性率，結合B超、CT不難做出診斷。搶救閉合性肝外傷時，盡快糾正休克是降低早期死亡率的關鍵，在急診搶救中應盡快建立良好的靜脈通道，包括靜脈切開，盡快恢復有效血容量，除快速給予大量晶體液體外，應及時補充膠體液，以輸血為主，否則休克難以糾正，組織缺氧難以改善。閉合性肝外傷早期手術處理是一種決定的治療手段，一旦確診有肝外傷，應立即進行剖腹探查，盡管休克尚未糾正，也應在積極抗休克治療的同時，立即進行手術，手術止血是積極抗休克的一種有效方法，手術方式應視當時的技術條件及患者狀況靈活掌握。

　　關鍵詞：閉合性肝外傷,臨床醫(yī)學,醫(yī)學職稱

　　Pick to: the early diagnosis is the premise to improve the cure rate of closed liver trauma, diagnostic abdominal puncture is one of the most critical diagnostics incidence, the total positive rate 100%, who suspected extrahepatic injured, should undertake abdominal puncture, much place repeated biopsy can improve the positive rate, combined with ultrasound, CT is not difficult to make a diagnosis. Rescue of closed liver trauma, shock is the key to reduce the early mortality as soon as possible, as soon as possible in the emergency rescue, establishing the good vein channels including vein incision, as soon as possible to restore blood volume effectively, in addition to the fast to give a large amount of liquid crystal, should be timely supplement colloid, give priority to with blood transfusion, or it will be hard to correct shock, it is difficult to improve hypoxia. Closed hepatic trauma, early surgical treatment is a treatment decision, once diagnosed with liver injury, should be an immediate laparotomy, despite the shock has not correct, should be at the same time of actively anti-shock treatment, immediate surgery, surgical bleeding is an effective way to actively anti-shock, operation method should be depending on the time of the technical conditions and the status of the patients with flexible control.

　　Keywords: closed hepatic trauma, clinical medicine, medical professional titles

　　1臨床資料

　　1.1　一般資料

　　本組男38例，女19例，年齡3~64歲，均為腹部閉合性損傷。致傷因素：交通事故18例，高空墜落摔傷25例，打擊傷14例，均為閉合性腹外傷。從受傷時間到就診時間大約20分鐘到6小時不等。

　　目的 探討閉合性肝外傷的診斷和治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析我院2009年1月～2011年11月間收治的66例閉合性肝外傷的治療方法和治療結果。結果 本組66例患者中，手術治療57例，非手術治療9例，治愈63例，死亡3例。結論 判斷有無肝外傷及其損傷的嚴重程度、有無合并腹腔內(nèi)其它臟器損傷、盡快明確診斷，及時合理的臨床決策是降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率的關鍵，對于嚴重多發(fā)傷應行損傷控制性手術。

　　1.2 方法

　　臨床患者中，手術治療57例，非手術治療9例。

　　1.2.1 非手術治療

　　入院后對Ⅰ~Ⅲ級肝損傷9例行非手術治療。9例患者血流動力學穩(wěn)定，腹部體征輕，無明顯腹膜炎表現(xiàn)，估計腹腔內(nèi)出血量少。治療措施包括禁食、禁水、臥床休息、抗炎、止血、密切觀察生命體征及腹部體征變化，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及腹腔B超，了解腹部有無出血量增多表現(xiàn)。經(jīng)過上述治療肝臟出血停止，生命體征正常。B超顯示腹腔積液消失，住院15~20d痊愈出院，治愈率為100%。

　　1.2.2 手術治療

　　對血流動力學不穩(wěn)定，有休克表現(xiàn)的患者，B超及CT顯示腹腔內(nèi)有中等量積液并且腹部有腹膜炎表現(xiàn)，血紅蛋白低于8g/L者均采用手術治療。共57例采用手術治療，其中Ⅲ級12例、Ⅳ級26例、Ⅴ級11例、Ⅵ級8例。手術采用清創(chuàng)縫合加大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞修補32例，不規(guī)則肝葉切除15例，肝左外葉切除10例。

　　肝外傷是常見的腹部損傷之一，開放性損傷需盡早行剖腹手術探查，而針對閉合性肝外傷的處理，近些年來隨著臨床經(jīng)驗的廣泛積累，治療的觀念發(fā)生了重大的變化，非手術治療已逐漸占據(jù)了其主導性的地位。我院自2009年1月～2011年11月間收治閉合性肝外傷患者66例，現(xiàn)報告如下。

　　2結果

　　66例中治愈63例，總治愈率95.45%。死亡3例，病死率4.55%。其中術中死亡2例(Ⅴ級2例，Ⅵ級1例)，均死于失血性休克;術后死亡1例(Ⅳ級)，死于多器官功能衰竭(見表1)。

　　表1 66例閉合性肝外傷患者AAST分級情況及療效

　　3討論

　　閉合性肝外傷多伴有不同程度的合并傷，肝外傷的死亡與合并傷的數(shù)量沒有直接平行關系，但與合并傷的嚴重程度有直接關系，因此要重視腹部多臟器損傷及腹外傷的處理，合并傷的處理程度按胸-腹-腦-四肢脊柱先后進行， 肝損傷常合并其它器官的損傷，這也是肝損傷病死率高的原因之一。本組1例因肝外傷合并腦外傷死亡，另2例因失血過多受傷時間過長在抗休克的同時死亡。肝外傷的斷面經(jīng)清創(chuàng)止血，但仍有少量肝組織，因缺氧而壞死，創(chuàng)面滲出物較多，因此術中徹底充分引流及術后保持各引流管的通暢可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

　　傳統(tǒng)的觀點認為肝臟裂傷出血難以自行停止，因合并膽漏易發(fā)生腹腔感染，強調診斷明確后應盡早手術治療。而實踐當中發(fā)現(xiàn)輕型肝外傷術中受傷部位出血多已停止，術中單純對攏縫合及引流等已非十分必要。目前，50%~86%的鈍形肝損傷患者適應非手術治療，其成功率為84%~100%。現(xiàn)在多數(shù)觀點支持Ⅰ~Ⅲ級的肝損傷應采取非手術治療，而部分學者認為只要血流動力學穩(wěn)定，在密切的監(jiān)護下，Ⅳ、Ⅴ級的肝外傷也可以采取保守治療的方法。相對于手術治療，非手術治療的輸血量少，腹腔感染等工發(fā)癥的發(fā)生率低，住院時間更短。本組病例當中，非手術治療的比例占54.3%，且患者均順利康復，無并發(fā)癥出現(xiàn);尤其是2010年以來，我們在保證患者安全的基礎上進一步放寬了非手術治療的適應癥，非手術治療的比例占66.7%，也獲得了滿意的療效。我們認為在臨床診治中，肝外傷治療的抉擇是一個復雜的綜合問題。肝臟傷情的分級及腹腔積血量的多少并不是手術與否的決定性因素，如何判斷肝破裂出血是否已停止、或有自止傾向和排除腹內(nèi)的多臟器損傷才是目前非手術治療肝破裂的關鍵。同時，擁有良好的重癥監(jiān)護條件是必不可少的因素。對Ⅳ、Ⅴ級的嚴重肝損作選擇非手術治療，醫(yī)生本身將承擔巨大的心理壓力，而只有對患者高度負責的強烈責任心才能保證安全、有效的診治。但不論怎樣，有手術和監(jiān)護條件的醫(yī)院，外科醫(yī)生要堅決摒棄“腹腔穿刺抽出不凝血液”即決定剖腹探查的傳統(tǒng)外科決策觀念。

　　嚴重的肝損傷死亡率也極高，此類患者應在積極抗休克、維持生命體征的基礎上盡早行手術探查。手術的基本原則為徹底有效的止血，方法包括肝被膜下血腫清除、肝破裂修補、肝動脈結扎、肝周填塞及肝葉切除等，術中同時仔細探查有無其他腹內(nèi)臟器損傷。在本組的手術病例中，多通過血腫清除及肝破裂修補而達到滿意效果。而對于嚴重復雜的Ⅳ、Ⅴ級肝外傷，常伴有極大量的出血和嚴重合并傷，需要選擇手術相對簡單、利于充分顯露出血部位、止血快速有效的方法在最短時間內(nèi)阻止繼續(xù)大量出血，這有賴于術前的充分判斷和術中先進的治療措施和技術。