摘要：大家都知道骨是人體中的支架，如果支架斷了就會影響我們身體的很多方面，同時關節的受傷也是影響我們活動的一個重要部位，關節正是骨與骨的鏈接，它就是我們活動時的一個紐扣，紐扣掉了就相當于骨與骨之間失去了聯系組合不到一起我又該如何行走等等。如何預防及治療骨與關節呢，及怎樣治療這都是臨床醫學上一個值得關注的事情。在此本人搜集了有關這方面的知識希望對醫學朋友有所幫助!
關鍵詞：骨科治療,醫學預防,關節治療
1.早期手術適應證
(1)首先是危及傷員生命的內臟傷要做到優先處理,同時要對休克狀態作初步糾正管理。
(2)其次是當骨折伴四肢大血管傷時,應先處理血管傷,骨折應首先考慮到做牽引或石膏外固定。
(3)然后就是骨折早期內固定的條件:當在二期外科處理或傷口愈合后,如骨折明顯錯位,酌情進行簡單的內固定。其條件是:①傷員全身情況良好,能耐受手術。②受傷時間短,傷口污染不重,軟組織損傷較輕,傷口小,無較大的軟組織缺損,創面干凈,無急性炎癥反應。③骨折錯位明顯,為不穩定型骨折,采用其他方法達不到復位目的者。④關節內骨折或關節附近骨折,手法復位困難者。
2.早期內固定禁忌證
(1)火器性骨折原則上不做早期內固定,尤其在早期清創時,骨折內固定有害無益。(2)傷后時間長,骨折明顯粉碎,創口嚴重污染或化膿感染者。(3)骨折部位軟組織廣泛缺損,骨質外露未獲修復者。
3.早期內固定術前準備
(1)改善傷員全身情況,輸血、輸液,提高機體抵抗力。
(2)應用抗生素,盡早消滅創面,或控制感染,凈化創面。
(3)術前X線片檢查:了解骨折錯位情況,確定采用的內固定方式,明確金屬異物存留情況,以便術中盡可能摘除。
(4)備血。
4.麻醉和體位
依骨折部位不同,采用臂叢神經阻滯麻醉、硬膜外麻醉或全麻。多采用仰臥位,患肢置于手術桌(臺)。有條件時應在氣囊止血帶下手術,以減少術中出血。
5.手術步驟
以膝關節火器傷為例:
(1)切口:依局部損傷程度結合X線片檢查,可沿原傷口擴大進入關節,或采用標準的髕骨旁內、外側切口進入。
(2)顯露關節腔,探查骨折:進入關節腔后首先應用大量生理鹽水、雙氧水沖洗,清除關節內積血及所有的碎骨片和金屬異物。對嵌在關節內或軟骨面上的金屬異物均應摘除,并同時摘除關節囊及滑膜內的異物,探查關節內骨折、半月板及交叉韌帶等損傷情況。
(3)整復骨折:如股骨髁部或脛骨髁骨折,清創后可用克氏針或螺釘內固定,保持關節面平滑;如髕骨呈粉碎性骨折,可切除碎骨片,修復髕韌帶。
(4)修復交叉韌帶或側副韌帶:術中如發現交叉韌帶或側副韌帶斷裂,傷后時間短,清創滿意,軟組織損傷、缺損少,有條件時應縫合修補,或者待二期修復。
(5)放松止血帶后徹底止血,再用抗生素液沖洗關節腔,盡可能縫合關節囊,如縫合有困難,可取附近軟組織或大腿闊筋膜修復關節囊。關節外筋膜、皮下組織及皮膚等軟組織可暫不縫合,待二期處理。有條件時關節腔內可放置硅膠管,應用抗生素液持續灌注沖洗,直至傷口愈合。
6.術中注意要點
(1)徹底清創是預防感染及手術成功的關鍵:術中對傷道及其周圍皮膚應嚴格遵照清創原則認真仔細處理,通過沖洗可以清除傷道及關節腔內的污物、血塊及破碎游離的組織塊。
(2)有條件時應在氣囊止血帶下完成四肢清創及骨折、關節傷處理,以減少術中出血,充分顯露視野。
(3)對與軟組織相連的大塊骨片不應摘除,以預防后期發生骨缺損、骨不連。
(4)對骨折盡可能采用簡單的外固定器械,以爭取骨折較好對位。后期再正確處理。
應嚴格遵守先保命后保肢的原則。對肢體毀損嚴重,軟組織廣泛缺損,傷口污染嚴重或血管、神經損傷無法修復,傷情危重,威脅傷員生命安全者,應放棄對骨折或關節傷的處理,果斷采取截肢術以保證傷員生命安全。
7.術后處理
(1)應用有效抗生素繼續防治傷口感染。
(2)進一步改善傷員全身情況,提高機體抵抗力,并應用TATl500國際單位。
(3)肢體妥善采用石膏托外固定或骨牽引維持骨折對位,保持肢體及關節在功能位。
(4)創口采用抗生素液濕敷,凈化創面,爭取早期消滅創面。可采用游離植皮、局部皮瓣轉移或應用顯微外科技術修復。
(5)對明顯感染的關節傷或骨折,可采取持續抗生素液灌注沖洗,控制感染。
(6)對合并有神經損傷的傷員,待創面消滅、骨折愈合后力爭早期施行神經修復術,恢復肢體功能。
(7)傷情平穩、骨折穩定后,應鼓勵傷員作主動肌肉收縮,加強功能鍛煉。如骨折達到臨床愈合,應配合理療,促進恢復肢體功能。
8.主要并發癥
(1)化膿性骨髓炎:化膿性骨髓炎是四肢火器性骨折的常見并發癥,也是傷員致殘的常見原因之一。隨著現代醫學科學技術的發展,尤其是抗生素的廣泛應用,火器性骨折引起化膿性骨髓炎的發生率明顯下降。第二次世界大戰時,蘇軍火器傷骨髓炎占全部骨折的29.1%;我軍抗美援朝時發生率為27.8%,對越自衛反擊戰下降為15.1%。化膿性骨髓炎多發生在脛腓骨、股骨和肱骨。
多年來的經驗證明,控制戰傷感染,首先要做好清創術,抗生素只能是輔助治療。據53例火器傷骨髓炎發病原因分析,全部與清創不徹底有關。如壞死組織切除不徹底占48%,傷口深部異物未清除占21.4%,引流不暢形成死腔占30.5%。因此,只有搞好清創術,才能減少化膿性骨髓炎的發生率。
化膿性骨髓炎治愈較慢,其治療方法主要為病灶再次清創。作者治療53例,其中30例采用病灶清除術后,傷口內放置灌注沖洗管應用抗生素液持續沖洗,負壓引流,實踐證明是治療化膿性骨髓炎比較有效的好方法。為了消滅死腔,也可采用肌瓣填塞。近幾年來也應用帶血管蒂的復合組織瓣移植,一次消滅死腔及皮膚缺損,效果比較肯定。在抗生素應用方面,應做藥物敏感試驗,選用有效敏感的抗生素,促進骨髓炎治愈。
(2)化膿性關節炎:四肢大關節火器傷占戰傷的3%,而并發化膿性關節炎占關節傷的11%~18.3%。同化膿性骨髓炎發病原因一樣,也是與初期清創不徹底有關。早期化膿性關節炎如處理得當,仍可恢復較好的關節功能。如處理不當,將嚴重危及傷員的生命,也是致殘的重要原因之一。
1)輕度感染的處理:對局部輕度紅腫、膿性分泌物少,無全身癥狀或關節囊未縫合者,應盡早施行再次清創,取除異物、壞死軟骨及碎骨片,反復用大量的1‰新潔爾滅、生理鹽水、抗生素溶液沖洗關節腔,然后縫合關節囊及皮膚。將患肢石膏托功能位固定,并全身應用有效抗生素,關節腔注射抗生素液。如關節內骨折已愈合,即行關節功能鍛煉。
2)嚴重感染的處理:除按上述方法徹底再清創外,關節腔內應放置灌注沖洗管,持續沖洗,負壓引流,直至炎癥控制,待引流液清亮后即可拔管。如關節軟骨面已明顯破壞,功能無恢復的希望,肢體用石膏托功能位固定。如有可能恢復關節功能者,應在炎癥消退后漸行關節功能鍛煉。
(3)骨不連:骨折不愈合或假關節是火器性骨折的常見并發癥,主要是因為骨缺損引起,其發生率為3.2%~15%,多發生在肱骨、脛骨和股骨。
骨不連的治療方法很多,應根據傷情及骨折部位軟組織缺損情況應用。最常用的還是植骨術,如自體松質有植骨、骨板植骨、滑移植骨。最近幾年來也有采用帶血管的骨移植(復合組織移植),或用半環槽式外固定治療火器傷骨不連,取得了較滿意的效果。
只有正確的去運動，正確的利用他們身體的骨與關節，才能更好的去保護它和不讓它受傷。在這里大家都應該學會保護自己身體的重要支撐東西----------骨，及它的紐扣----關節，讓我們健康的運動，健康的生活!
