摘要：主動脈壁內血腫的TEE表現為主動脈壁局部增厚、壁內無回聲區、無夾層內膜片、不與主動脈腔相通的彩色多普勒血流信號。MRI可識別壁內血腫及血腫內的病理學改變， 有助于判斷血腫的消退和進展。確診穿透性主動脈潰瘍的“金標準”為主動脈造影， 顯示為充滿造影劑的主動脈壁龕影， 沒有表現為內膜片和主動脈雙腔。CT、MRI增強時主動脈壁上可見突出的局部龕影， MRI對造影劑禁忌者更適用。
關鍵詞：主動脈,超聲造影,臨床醫學
近年來超聲造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)已較廣泛應用于臨床 ， 關于超聲造影診斷AAS研究較少， 國內鄭艷玲等應用超聲造影對腹主動脈瘤進行術前診斷及術后隨訪， 并與CTA結果進行對比， 探討超聲造影的臨床應用價值。得出的結論是：應用超聲造影對腹主動脈瘤進行術前診斷及術后隨訪， 結果和CTA一致， 值得推廣應用。Clevert等認為超聲造影在腹主動脈瘤檢查時， 不僅清晰顯示瘤體的走形及瘤壁， 還可以動態實時觀察， 顯示某血流來源(真腔還是假腔)， 甚至某種程度上代替CTA。另外Clevert等認為彩色多普勒超聲結合超聲造影對提高腹主動脈瘤診斷的準確率很大， 有腎功能低下及嚴重的過敏體質以等CTA禁忌證患者， 替代CTA很好的影像學方法是超聲造影。Henao等和Carrafiello等[8]研究認為超聲造影是CTA觀察支架置入后出現內漏的很好補充。國內外文獻經胸及經食道超聲診斷AAS時有報道， 但超聲造影診斷AAS研究較少。超聲造影是血池成像， 超聲造影與血管造影的原理相似， 且操作簡單方便、無輻射;造影劑少、一般不發生過敏反應、動態實時， 有一定的優勢。本研究將超聲造影應用于AAS的術前診斷， 并與CTA結果進行對比， 探討超聲造影診斷AAS的臨床應用價值。
本研究超聲造影診斷AAS與CTA結果較一致(100%)， 由于病例較少， 需要進一步收集病例進行統計學處理， 可以設計AAS 超聲造影表現與CTA 及MRA 對比， 進行ROC 曲線統計分析， 研究結果可望超聲造影診斷AAS與CTA及MRA接近或一致， 值得推廣應用。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 2012年8月～2014年4月在本院及佛山市第一人民醫院超聲科因胸痛行心臟及主動脈超聲造影共190例， 其中男120例， 女70例， 平均年齡(63±10)歲;術前超聲造影診斷胸主動脈夾層4例， 超聲診斷主動脈壁內血腫2例， 男5例， 女1例， 6例均同時行CTA檢查。
1. 2 儀器與方法 使用LOGIQ E9及日立HI VISION Preirus (二郎神)彩色多普勒成像儀， 扇形探頭， 中心頻率為2.5 MHz。具備超聲造影技術， 造影劑選用意大利博萊科公司生產的聲諾維(SonoVue)。穿刺肘前靜脈留置套管針注射微泡混懸液2.4 ml， 20 s推完并用5 ml生理鹽水沖洗。
1. 3 超聲造影診斷標準 夾層動脈瘤是指動脈內膜與中膜分離， 血液通過破損后內膜裂口進入中膜， 形成真假兩腔， 動脈原來的腔為真腔， 動脈壁分離后的腔為假腔。主動脈壁內血腫是由于中層滋養血管破裂使得血流進入主動脈壁而引起的局限性分層， 無撕裂的內膜或穿透性潰瘍存在。穿透性主動脈潰瘍是潰瘍性動脈粥樣硬化斑塊侵蝕內膜穿透至中層， 導致局限性的夾層和血腫， 主動脈潰瘍和主動脈腔相交通， 由于嚴重的鈣化和動脈硬化的限制使得夾層局限。
1. 4 超聲造影觀察指標 術前診斷：①夾層動脈瘤：重點觀察主要動脈分支開口于真腔還是假腔、有無破口及破口的位置。②主動脈壁內血腫：主要觀察主動脈管壁增厚及管壁間的無回聲腔(血腫)、內膜鈣化移位等情況， 以及內膜是否撕裂及是否有交通血流等需要與其他AAS鑒別的情況。③穿透性主動脈潰瘍：主要觀察局限性的潰瘍穿透主動脈內膜形成突入主動脈壁內的龕影， 并觀察鄰近主動脈管壁是否局限性增厚(提示合并主動脈壁內血腫)， 以及是否單發還是多發。
2 結果
2. 1 正常主動脈及急性主動脈綜合征的超聲造影表現 超聲造影可清晰顯示主動脈根部、升主動脈、主動脈弓的內膜及充盈情況， 以及清晰顯示主動脈弓的分支， 見圖1， 圖2。胸主動脈夾層主動脈瘤可以清晰顯示剝離內膜的位置及真假兩腔， 見圖3A， 圖3B。主動脈壁血腫非超聲造影情況下顯示為內膜下中低回聲帶， 而在CT增強下可以清晰顯示為內壁周圍新月形高密度影， 主動脈壁內膜鈣化斑向內移位， 高密度影未見強化， 見圖4A， 圖4B。
2. 2 超聲造影診斷急性主動脈綜合征與CTA的比較 術前超聲造影診斷胸主動脈夾層4例， 主動脈壁內血腫2例， 所有診斷結果均與CTA一致(100%)。
3 討論
AAS又名急性胸痛綜合征， 是有相似臨床癥狀的一組疾病：主動脈夾層形成、主動脈壁內血腫、穿透性主動脈潰瘍， 是急性起病、后果嚴重， 而且圍手術期并發癥發生率、病死率均較高的一組血管疾病[1]。盡管彩色多普勒超聲已廣泛應用于急性主動脈綜合征的術前檢查和術后復查， 但診斷AAS的金標準仍是DSA。確診AAS的最重要方法是影像學， 包括經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography， TEE)、主動脈CTA(CT血管成像)、MRA(MR血管成像)、DSA 等。因敏感性和特異性高而且無創， 所以CTA應用最廣泛。經胸超聲心動圖( transthoracie echocardiography， TTE)可發現主動脈遠端的病變， 但對A型病變診斷價值有限， 主要評價A型病變的心臟并發癥(如主動脈瓣膜關閉不全、心包填塞、室壁運動異常等)。主動脈造影可判斷夾層病變范圍(包括受累分支血管)以及心臟并發癥(如主動脈瓣關閉不全等)， 是外科手術前及血管介入治療的必要檢查。診斷AAS目前要求影像學定性及定量， 要求明確是否存在AAS病變以及嚴重程度， 以及破裂出口和入口的定位， 夾層形成的大小、范圍、分型(A型或者B型)， 有沒有急診手術的指征(心包、縱隔、胸膜腔內出血)[2]。主動脈夾層的影像學特征可見主動脈呈雙腔或見到內膜片[3]。增厚的新月形或環形的主動脈壁內高密度區是主動脈壁內血腫影像學特征， 隨時間其形狀可動態改變， 主動脈壁增厚>7 mm。無內膜撕裂和假腔。因無內膜撕裂， 主動脈壁內血腫無流動的血液， 不與主動脈直接交通， 因此增厚的主動脈壁通過主動脈造影和增強CT未能發現。最好診斷主動脈壁內血腫的方法是CT， CT顯示沿主動脈壁連續新月形高密度區， 壁內高密度的血腫無增強， 即可除外其與主動脈血管腔交通。
