摘要：損傷控制性手術在ACST中的應用：ACST的基本病理變化是膽道的梗阻及感染，抗休克或抗感染在膽道壓力未解除的情況下治療難奏效，早期膽道減壓引流是降低ACST病死率的主要措施，不矢時機進行手術以后形成共識[8]。手術治療原則對已確ACST患者應在出現休克或精神癥狀之前采取積極手術，對已出現休克者，可不急于手術，先行抗休克治療，病情一旦穩定或好轉，即可施行膽道減壓引流術。目前隨著損傷性控制手術(damage control surgery ,DCS)這一新的急救手術觀念出現，認識到在嚴重全身炎癥性反應狀態下可引起生理內環境紊亂，免疫功能抑制，而過早施行復雜的確定性手術，不但不能緩解病情，反而可能加重多器官功能不全綜合征。在ACST治療中根據病人病情，早期有效控制膽道壓力，維持機體內環境穩定，使病人安全度過急性期是提高嚴重反應狀態下救治成功率的關鍵。

關鍵詞：手術治療,膽管炎,臨床醫學

　　手術方式 ACST手術治療目的是解除梗阻和引流膽道，主要視梗阻的位置，性質和病人的情況而定。力求簡單，安全有效，肝外型ACST常規膽總管探查+T管引流，若膽囊壞疽或膽囊結石者，病人情況允許則行膽囊切除，否則寧可行膽囊造瘺術，對老年體弱者，情況良好，若膽總管直徑≥2.5cm，可行膽總管十二指腸吻合術，這對預防結石復發有利[10]。對肝內型ACST，順將引流管放置于梗阻以上的肝內膽管方可達到有效引流，要重視術中仔細探查，尤其左右肝管的探查。

　并發癥的防治 ACST的基本病理變化是膽道梗阻及膽道感染，并由此形成惡性循環，導致敗血癥、高膽紅素血癥，最終導致肝心肺腎等多器官功能損傷或衰竭，因此重要器官的保護顯得十分重要。使用強有力抗生素，抗休克同時，保持水鹽電解質平衡，吸氧等綜合治療。對于ACST，要爭分奪秒進行搶救，掌握手術時機，早期膽道探查減壓，術中根據病情采用快速、簡捷、安全有效的手術方式，既能降低病死率，減少并發癥，更有利于病人早期康復。

目的 探討手術治療急性重癥膽管炎的療效以及影響療效因素。方法 選擇適當手術方式治療46例急性重癥膽管炎，經隨訪3年所有病例，統計各種并發癥，治療效果。結果 在本組病例中，治愈42例、復發3例、死亡1例。結論 急性重癥膽管炎應根據患者實際情況及時選擇治療方案和手術方式，治療結果與手術方式，并發癥密切相關。

　　急性重癥膽管炎(Acute cholangitis of severe type ACST)是膽管嚴重有急性梗阻性化膿性感染，是膽道系統感染中最嚴重的一種疾病，常伴有膽管內壓升高[1]。具有起病急、病情發展快，病死率高等特點[2]。病人除了有右上腹痛、畏寒發熱，黃疸三聯征外，還伴有休克和神經癥狀五聯征[3]。我院外科自2000年2月-2010年3月共治療ACST46例，效果良好，現就ACST診斷，手術時機、手術方法及有關注意事項分析如下。

　　有典型charcot 三聯征者30例，有神經精神癥狀者10例，出現血壓下降者(收縮壓<75mmHg)或脈搏>120次/分者21例，體溫>39℃者28例，白細胞>20×109/L者38例，上腹部腹膜炎體征34例，所有病例腹部B超提示不同程度膽囊腫大，膽總管擴張。診斷主要依據病史、體檢、實驗室、B超等進行確診;全部病例診斷均符合1983全國膽道疾病專題討論會議制定的診斷標準。

　　　阻部位、范圍及細菌毒力、患者的免疫力以及就診早晚、治療是否及時有效密切相關。多數病人出現典型charcot三聯征及Reynald’s五聯征即可明確診斷，如無“三聯征”者需要有全身炎性反應和膽管梗阻的證據和其他實驗室檢查。要充分認識ACST的危害性，中華醫學會提出診斷標準，強調在臨床上出現休克或未出現休克但有①精神癥狀。②P>120次/分。③WBC>20×109/l。④體溫>39℃或低于36℃。⑤膽汁為膿性，經切開膽管時壓力明顯增高。⑥血培養陽性。具有6項中2項即可確定[6]。以避免遲診或漏診，造成不可挽回局面。

　根據患者個體情況早期手術 過去單純保守治療ACST病死亡率較高，現改行急診膽總管減壓引流后病死率一般已降至20%左右，因此早期引流膽管解除梗阻是各項治療措施中首要的和根本性措施[7]。我們認為應根據患者個體情況決定治療方案，尤其把握好術前、術中、術后幾個重要環節。術前包括快速有效的抗休克治療，由于休克易致組織器官灌流不足可發展為器官功能衰竭;因此術前應及時快速輸液、擴容抗休克改善重要器官的組織灌流以保證手術順利進行。術中重點把握手術方式選擇，術后主要在繼續處理合并癥方面的防治。