摘要：本組中39例患者經非手術治療治愈出院。93例行手術治療，其中行單純清創縫合修補45例，大網膜填塞+縫合修補56例，清創+不規則肝切除12例，肝動脈結扎2例，肝周填塞3例。術中在損傷相應部位行單管或多管腹腔引流。

　　關鍵詞：肝損傷,手術治療,醫學治療

　　非手術治療組39例無死亡病例;手術治療組93例，其中Ⅰ-Ⅲ級肝損傷無死亡。Ⅳ-Ⅴ級4例死于失血性休克，2例死于多器官功能衰竭，并有嚴重合并傷。術后出現膽漏5例，腹腔感染2例，應激性潰瘍2例，經過引流、抗感染、對癥治療痊愈。

　　肝損傷的診斷并不困難，可根據腹部受傷史，有內出血及腹膜炎體征，輔以特殊檢查得到確診。需注意以下幾點：⑴腹腔穿刺對肝損傷的診斷有決定性意義;本組98例肝損傷病人行腹腔穿刺，一次性獲得陽性結果60例。因此對懷疑肝損傷的病人應常規腹腔穿刺，本組17例經2-3次穿刺獲得陽性結果。⑵彩超、CT等無損傷檢查應作為常規和動態監測手段，尤其彩超檢查，既實用又經濟方便。⑶防止合并癥掩蓋肝損傷。本組有5例早期未出現休克體征住內科治療，1周后腹痛加劇轉外科搶救治愈。

　　肝損傷非手術治療近年有增加的趨勢，有資料顯示肝損傷行剖腹探查50-80%病例已自行停止出血，非手術治療的成功率可達80%左右[2]。隨著彩超、CT的普及，加之綜合手段的完善和監測能力加強，非手術治療的成功率越來越高。對于肝損傷程度輕，無休克，血液動力學穩定者，尤其是兒童病人，可住院觀察，采取非手術方法治療。筆者認為非手術治療的條件是：⑴血液動力學穩定(指收縮壓≤13pka時，所需輸液量≤1000ml);⑵估計腹腔失血量<500ml;⑶輔助檢查證實為Ⅰ、Ⅱ級肝損傷;⑷無需手術治療的腹內其它臟器損傷;⑸具有良好的監護條件。

　　肝臟是最易受傷的實質性臟器之一。在腹部損傷中，肝外傷的發生率已超過脾破裂躍居首位[1] 。肝臟外傷往往出血量大，病情發展迅速，致死率高。因此，及時診斷及處理對降低并發癥和死亡率至關重要。本文對本院1995年2010年收治的閉合性肝損傷132例進行分析總結如下：

　　雖然部分肝損傷病人可以選擇非手術治療，但仍有部分病人需采用手術治療，對Ⅴ級以上嚴重肝損傷，有腹膜刺激癥，血液動力學持續不穩定的嚴重肝損傷患者，急診手術是搶救生命的重要手段，根據病情嚴重程度，彩超、CT及化驗結果判斷有無肝大血管損傷、肝管損傷、有無合并傷。若有其他嚴重合并傷，需多學科會診協作，及時處理。

　　肝損傷的處理原則：⑴控制活動性出血，迅速止血，肝損傷往往合并有出血性休克，后者是肝損傷死亡的主要原因;⑵清除失活肝組織;⑶正確處理肝臟損傷及腹內其他臟器合并傷;⑷充分有效地腹腔引流。肝損傷的手術方式則根據具體受傷情況來定。術中止血筆者常常采用的方法是：對于單純的比較表淺的肝損傷直接縫合止血，創面深時應充分顯露、清創，嚴密結扎肝臟斷面的血管、膽道斷端。清除壞死的肝臟組織，縫合閉攏創面，必要時加網膜、明膠海面縫合。關鍵是切勿留下死腔。肝表面的大面積滲血可采用創面噴涂生物蛋白膠止血，效果良好，生物蛋白膠模擬凝血過程第三步在創面迅速形成一層纖維蛋白膜而止血，促進創面愈合，同時能封閉小血管和膽管，減少術后出血和膽漏的危險。

　　嚴重肝損傷實施肝切除時有兩種：一種是不規則肝切除，即清創性切除，僅將大片失去血供、無法修復的毀損肝組織切除;另一種是規則性肝切除，即按肝段、肝葉結構劃分切除。我們認為肝切除的目的是止血，所以應盡量行是不規則肝切除即清創性切除，而不必擴大清創行規則性肝切除。因為：⑴急診條件下肝切除死亡率非常高，達43-59%，所以盡量減少創傷，縮短手術時間是非常重要的;⑵國內外不少學者認為：清創性肝切除和規則性肝切除相比，死亡率明顯下降，而術后并發癥并無明顯差別。全肝血流阻斷用于出血難以控制的嚴重肝后靜脈損傷;由于下腔靜脈阻斷，引起靜脈回心血量突然減少和明顯的低血壓，所以此時應大量輸血以維持足夠的心輸出量，尤其是有低血容量的患者，必要時可進行加壓輸血。為避免低血壓，筆者在進腹后快速肝臟周圍填塞壓迫，快速大量補液補血，擴大切口，全腹探查。根據情況行不規則肝切除，修補損傷的血管。術后并發癥包括出血、嚴重感染、肝功能衰竭、急性腎功能衰竭、膽漏、腹腔膿腫、切口感染等。本組4例死亡患者為失血過多導致多器官功能衰竭。要求術后嚴密觀察凝血功能，適量應用止血藥物，控制出血，還要防止血栓形成。腹腔徹底沖洗并通暢引流，以防治膽漏和腹腔感染。