摘要：手術切開復位內固定治療跟骨關節內骨折雖然總體治療效果令人滿意，但是由于跟骨周圍皮膚軟組織解剖結構特殊，且手術需進行皮瓣的剝離與銅板的放置，因此易導致切口感染難愈合及皮瓣壞死且難修復等并發癥，本組中就有2患者發生切口處邊緣壞死的情況，所以筆者認為為提高手術切開復位內固定治療跟骨關節內骨折的療效，降低并發癥的發生率，應注意一下幾點:把握手術時機;術中操作輕柔，避免用力牽拉皮瓣;術后引流并抬高患肢，應用足量抗生素預防感染等。
1、資料與方法
1.1一般資料選取我院從2006年7月至2010年9月采用跟骨銅板內固定手術治療的72例跟骨關節內骨折患者:其中男50例，女22例，年齡22-52歲，平均35歲;62例為高處墜落傷所致，另10例為交通事故引起;閉合性骨折ω例，開放性骨折3例;術前所有患者均進行X線檢查跟骨側位、軸位和CT掃描，按Sanders分型:II型22例，m型41例，N型9例。
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1.2手術方法一般在傷后平均7d后進行手術，術前進行消腫治療，待患者腫脹明顯消退，皮膚皺榴測驗結果陽性后手術。腰-硬聯合麻醉滿意后，使J患者健側側臥，取跟骨外側"L"形切口，一次性全層切開皮膚、皮下組織等，直達跟骨，然后緊貼跟骨表面行骨膜下銳性剝離，以保護皮膚的血運。將3枚細克氏針分別釘人骸骨、距骨、外躁，牽開皮瓣，充分暴露出距下關節和跟鍛關節，輕柔地將塌陷的關節面撬起至骨折復位，恢復跟骨前、中、后關節麗的正常解剖位置，恢復Bohler角和Gissane角以及跟骨的長、寬、高度，骨折復位滿意后，用克氏針臨時固定，選用合適的跟骨鐵鋼板，塑形并用螺釘固定。術野內放置引流皮片或膠管，加壓包扎創口。
1.3術后處理術后抬高患肢，常規引流24-48h，常規使用抗生素。術后即可主動活動足趾，2周后下地行扶拐不負重行走鍛煉，三月后X片檢查骨折愈合良好后可漸負重行走。
1.4療效評定標準根據M町land足部評分標準.優(90-100分):行走正常，無疼痛，完全回歸工作;良(75-89分):行走基本正常，行走時輕微痛，基本回歸工作;可(50-74分):跟骨畸形復雜，損傷嚴重，行走時明顯痛甚至輕微肢行;差(<50分):術后感染，關節僵直，骨缺損，殘疾。
2、結果
本組72例跟骨關節內骨折患者均獲隨訪，隨訪時間8-M個月，平均19個月。傷口愈合時間12-18d，平均14d;骨折臨床愈合時間7-12周，平均8周。按上述Maryland療效評定標準評定，優38例，良27例，可7例，優良率高達90.3%。所有患者中僅有2例發生切口處邊緣壞死，經換藥后治愈。
3、討論
跟骨是附骨中重要的承載骨，對人體的負重及行走至關重要。跟骨骨折分為關節內骨折和關節外骨折，關節內骨折是指跟骨骨折累及跟距關節面，約占踉骨骨折的75%。非手術保守治療跟骨關節內骨折往往會使多數患者留有足弓消失、足跟增寬和足外翻畸形等后遺癥，其致殘率高達20%以上，因此目前對跟骨關節內骨折的治療更傾向于手術治療。手術治療可以有效恢復跟骨解剖結構、防止足部變形、預防因遠期并發癥再行關節固定術，而且手術治療后可使患者較快回歸工作。
跟骨銅板內固定手術治療跟骨關節內骨折的要點為重建跟骨外側壁，恢復距下關節面和跟般關節面的平整，恢復跟骨長度、高度、寬度，糾正Bohler角、Gissane角，保證踉骨骨折的良好復位后，堅強固定，進行早期功能鍛煉。其中，跟骨的后距下關節面的良好復位是治療的關鍵，因為距下關節是微動關節，是跟骨接受人體負重的界面，有內外翻活動，能夠維持足部平衡，是足部穩定的重要樞軸結構，所以跟骨關節內骨折的治療取決于后距下關節的解剖復位。
