摘要：腹部創傷的關鍵問題在于有無內臟器官的損傷，發果只有單純腹壁外傷，對傷員生命沒有多大威脅，而重要的是內臟損傷后所引起的大出血與休克，感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時診治，則危及傷員的生命，其死亡率可高達10～20%，因此對腹部創傷的傷員應作到盡早診斷和及時治療。文章發表在《中華醫院感染學雜志》上，是醫學職稱論文范文，供同行參考。
關鍵詞：腹部穿透傷,剖腹探查
腹部創傷的死亡率與傷后至確定性手術時間有密切關系，傷后二小時內獲得正確治療者，90%可望治愈，隨著時間的延遲，死亡率明顯增加。故要降低死亡率，首先要盡力縮短傷后至確定性手術時間，同時要提高搶救及診治技術，防止漏診。
本論文針對腹部穿透傷剖腹探查進入了深入的剖析。腹部穿透傷在法醫臨床學鑒定中較為常見，可以造成不同程度的腹腔器官損傷和腹腔積血，臨床治療措施也存在很大的差別。近年來，隨著醫療環境、醫療意識、醫患關系的變化，醫方為確保傷者的生命安全和避免漏診，對腹部穿透傷采取剖腹探查手術有逐漸放寬指征的趨勢。
而《人體重傷鑒定標準》中第七十二條規定“腹部損傷致使腹腔積血，須手術治療的”構成重傷，因此，在腹部穿透傷損傷程度鑒定實踐中，對于施行剖腹探查術傷者如何評定損傷程度常常引起爭議。筆者通過對57例腹部穿透傷行剖腹探查術案例進行歸納分析，探討此類傷者損傷程度的認定方法。
1.資料與方法
1.1資料。收集整理自1990年7月—2011年2月筆者受理的腹部穿透傷后行剖腹探查術治療并進行法醫學損傷程度鑒定的實際案例57例，每例均經過詳細的檢查、照相、臨床病歷資料摘錄、鑒定，按統一標準登記歸檔。
1.2方法。1.2.1鑒定標準。司法部、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部發布的司發[1990]070號《人體重傷鑒定標準》;最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部發布的法(司)發[1990]6號《人體輕傷鑒定標準(試行)》。1.2.2分析方法。將57例按照每位傷者的性別、年齡、損傷部位、致傷物類型、腹腔積血量、腹腔器官損傷、鑒定結論等進行分類登記，并歸納分析。
2.結果
2.1一般資料。57例被鑒定人中，男性55例(96.5%)，女性2例(3.5%)。年齡16～60歲，18歲以下的未成年人共6名(10.5%)，其余51名均為成年人(89.5%)。2.2致傷物及損傷類型。匕首、尖尾水果刀、尖尾菜刀等尖尾銳器共51例，平頭菜刀1例，螺絲刀1例，鋼筋1例，六四式****1例，散彈槍2例。
穿透部位分布：腹部40例，胸腹腔交界區12例，腰區2例，臀區3例。胸腹腔交界區穿透傷常引發胸腹聯合傷、膈肌裂傷。單純腹部穿透傷不伴有腹腔器官損傷18例，其中伴腹腔少量積血(500 mL以下)9例，腹腔中量積血(500 mL以上)9例;腹部穿透傷伴實質性器官或空腔器官破裂39例。2.3治療措施。
上述選用的案例均為經剖腹探查的腹部穿透傷鑒定實例，臨床進行單純剖腹探查+沖洗腹腔、積血清除18例，剖腹探查+器官破裂修補或脾摘除39例。2.4損傷程度。評定為輕傷者9例(15.8%)，均為不伴有腹腔器官損傷且腹腔僅有少量積血者;評定為重傷48例(84.2%)，其中不伴有腹腔器官損傷者9例，但腹腔積血量屬于中量，另外39例均為伴有腹腔器官損傷者。
3.討論
3.1腹部穿透傷定義和診斷。腹部穿透傷是腹部創與腹膜腔相通，可存在一處或多處，或貫穿腹部的前后壁，如傷及內部器官，傷情多較嚴重，常由刀、匕首等銳器造成，也可因火器如彈頭、彈片等所致[1]。腹部開放性損傷要慎重考慮是否為穿透傷，如有銳器刺傷、切割傷、槍彈傷等腹部外傷史，有腹內器官或組織膨出腹部創口外并形成嵌頓，則腹部穿透傷的診斷無疑。腹部穿透傷診斷和檢查還應注意：(1)穿透創的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰;(2)穿透創的入、出口與創道不一定呈直線，因為受傷瞬間姿勢可能發生變換，低速或已減速投射物遇到阻力大的組織可能發生轉向;(3)創口大小與腹腔內損傷的嚴重程度不一定成正比[2]。
3.2腹部穿透傷的損傷類型。從本組腹部穿透傷剖腹探查57例可以看出，腹部穿透傷的損傷類型有匕首、尖尾水果刀、尖尾菜刀等形成的銳器刺傷，有螺絲刀、鋼筋等形成的鈍器刺傷，有制式****、散彈槍形成的槍彈傷，還有深達腹腔的銳器切割傷，上述損傷以銳器刺傷為主。大部分貫穿刺創位于腹部，也有部分位于下胸部(胸腹聯合傷)、腰區、臀區等處，胸腹聯合傷均合并有膈肌穿透傷。單純腹部穿透傷可以伴有或不伴有腹腔器官損傷，腹腔積血量也不同。本組57例傷者中，有9例傷者雖未伴有腹腔器官損傷，但手術探查發現腹腔積血量屬于中量，這可能和創口內血管損傷情況、出血時間長短有一定關系。
3.3腹部穿透傷的臨床表現。單純腹部穿透傷，創口有局部疼痛和出血，有時可以檢見創口脫出的大網膜或腸管。腹部穿透傷伴有腹腔器官損傷破裂時，實質器官破裂出血或空腔器官的內容物則流入腹腔，可引起強烈的腹膜刺激征[1]，易發生休克，還會出現移動性濁音、腸鳴音減弱或消失。腹部穿透傷者的臨床癥狀、體征與腹腔內損傷情況基本對應。
3.4腹部穿透傷的相關檢查。對于腹部穿透傷的診斷，在詳細了解受傷史的情況下，應重視全身情況的觀察和體格檢查，包括生命體征、腹膜刺激征、移動性濁音、腸鳴音等，并及時檢查血常規、尿常規、血尿淀粉酶等，注意有無休克的征象、器官破裂。在上述檢查的基礎上，診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術陽性率可達90%以上，對于判斷腹腔內部器官有無損傷和哪一類器官損傷有很大幫助[2]。
3.5腹腔積液分類。腹部穿透創可以造成實質性或空腔器官破裂與穿孔，導致不同程度的腹腔積液，如膽汁性腹水、血性腹水及血腹等，胃腸破裂時還可伴有食物殘渣。正常狀態下，碩士論文 人體腹腔內有少量液體(一般少于200 mL)，對腸道蠕動起潤滑作用，任何病理狀態下導致腹腔內液體量增加超過200mL時，稱為腹腔積液。腹腔積液僅是一種病征，產生腹腔積液的病因很多，有全身性因素與局部性因素。少量(300～500mL)腹腔積液(積血)時，可無明顯不適而不易被覺察;中等量(500～3 000 mL)腹腔積液(積血)時，自覺腹脹，呈膨隆的腹部外形，體檢時可有移動性濁音;大量(3 000 mL以上)腹腔積液(積血)時，可表現為呼吸困難及下肢水腫。
3.6損傷依據的收集。首先要了解案情，受傷時間，致傷物的性質、形狀，致傷方式，打擊力的大小及作用方向，傷者當時的體位及受傷情況。查閱并收集傷者受傷后診療的所有資料，包括創口形態、臨床癥狀體征、腹腔穿刺情況、手術記錄，以及X線、CT、B超等輔助檢查，以便了解患者就診時的情況及傷情的發展變化。同時，對傷者進行詳細、全面的法醫臨床學檢查，所有創口均應嚴格按照解剖標志進行定位、測量、描述和記錄，然后拍照固定、保存，為損傷程度的認定提供有充分說服力的依據。
3.7損傷程度的認定和把握。根據《人體重傷鑒定標準》中第七十二條規定“腹部損傷致使腹腔積血，須手術治療的”構成重傷。需要注意和強調的是，條款中所用“須”字的含義是確實需要、必須，即手術與否并非評定重傷的獨立指標。由于存在臨床診療實踐中各種原因造成剖腹探查術指征放寬的現狀，法醫學鑒定人在實踐中不應僅單純注重是否實施了手術治療，而應更加重視是否具備必須的剖腹探查術指征。
據上所述，腹腔積血量不僅是印證有無剖腹探查手術指征的指標之一，還和輕重傷評定具有較好的相關性，鑒定人在實踐中對腹腔積血量的多少和形成原因應當予以重視。對于本組中9例雖施行了剖腹探查術，但分析認為不具備上述重傷所要求的剖腹手術指征而最終被評定為輕傷者，筆者認為依據《人體輕傷鑒定標準(試行)》第二十九條定為輕傷是合適的。
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