【摘要】前尿道梗阻是引起急性尿潴留的常見原因，而前列腺增生癥、尿道損傷是引起前尿道梗阻常見疾病，其中以前列腺增生癥最多見。近10多年來，隨著受體阻滯劑、5還原-ā酶抑制劑的臨床應用，及經尿道前列腺電氣化切除、激光前列腺切除、尿道放射狀切開術的不斷普及使前列腺增生癥的療效有了很大的提高。
【關鍵詞】前列腺增生癥,介入法,支架置入
但仍有一部分患者因各種原因不能耐受手術，而藥物治療又難以解除尿道的梗阻。我院自2002年1～12月應用鎳鈦合金網狀支架治療前尿道梗阻75例，經過4年的隨訪，取得了一定的效果。報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料75例患者，住院54例，門診21例。年齡90歲以上29例，80～90歲20例，70～80歲20例，60～70歲6例。前列腺增生癥并尿潴留62例，膀胱造瘺9例，最長帶管時間5個月。以上病人均并有其他器官功能障礙，有不同程度的手術禁忌證，其中腦血管病34例，心肌梗死及嚴重心律失常14例，高血壓3期5例。肺部疾病8例，糖尿病9例，各種腫瘤晚期4例，肢體骨折1例。治療前按國際前列腺癥狀評分(IPSS)28.5±3.6，QOL>4。
1.2方法
1.2.1治療前準備完善相關檢查，血尿常規、血凝系列、心電圖、腎功能血糖、前列腺特異性抗原，通過B超和肛診了解前列腺的大小，以除外前列腺癌。存在泌尿道感染者，予以抗炎治療。
1.2.2逆行尿道造影予泛影葡胺及利多卡因混合液20ml經尿道注入，萬東CGO-2100C型DSA機采集造影圖像。根據造影圖像進一步了解前列腺的大小、突入膀胱的情況、膀胱出口的形態、尿道前列腺部長短及形態，還有尿道膜部的位置及該處括約肌的功能。
1.2.3支架選擇與釋放測量從尿道膜部上界至膀胱出口的距離，選擇合適的支架。我們采用國產鎳鈦記憶合金支架(南京微創醫學公司提供)，使用支架長度有2.5、3.0、3.5、4.0cm，個別長度為特殊制定。恢復記憶狀態時，支架直徑1.2～1.4cm。先經尿道置入超滑導絲至膀胱內，再由導絲導引送入帶有支架的置入器，位置滿意后釋放支架，支架膨開，退出置入器。支架的最佳位置是支架上段位于尿道內口±0.5cm左右處，支架下端位于距精阜約1.0cm處〔1〕。
1.2.4療效評定根據所術后能自行排尿，國際前列腺癥狀評分IPSS≤15，生活質量評分0～3，將治療效果分為3級。優：IPSS≤15QOL0～1分;良IPSS16～20，QOL2～3分;差：IPSS、QOL改善不明顯。
1.2.5隨訪我們在支架后12、24、36、48個月進行尿常規檢查，骨盆正位片檢查及IPSS測定。
2結果
支架置入情況見表1。75例患者中一次置入成功73例(97.3%)，排尿通暢。其中4例先后各置入2枚支架，2例先后各置入3枚支架。置入過程平均需要2～5min。平均住院5.6天。
表1支架置入情況 略
3討論
本組75例患者均為老年伴有不同基礎疾病，其中心腦血管疾病57.3%(43/75)，這與我院為腦科醫院有關。均有不同程度的手術禁忌證，對手術的思想承受力、身體耐受力較差、手術風險較大，經尿道置入鎳鈦合金網狀支架治療，經過術后4年的隨訪，IPSS、QOL及癥狀比術前明顯改善。術后1年隨訪63例，失訪12例，4例因其他疾病死亡，優良率87.3%。術后2年隨訪57例，失訪14例，因其他疾病死亡9例，優良率86.0%。術后3年隨訪45例，失訪15例，因其他疾病死亡14例，優良率77.8%。術后4年隨訪34例，失訪14例，因其他疾病死亡7例，優良率73.5%。病人對手術均能良好耐受，無需特殊麻醉，微創傷置入支架。
3.1 并發癥
3.1.1 泌尿系感染 致尿頻、尿急、尿痛及異樣感最常見，發病率70歲以下11/26，80歲以下6/20，80歲以上4/49。腦血管疾病中發病6/34，心血管疾病中發病4/14，糖尿病中發病5/9，其他疾病中發病6/18。附睪炎3例，抗炎治療后好轉。其中5例反復感染，抗炎及多飲水堿化尿液后改善，1例支架取出。1例反復感染最終診斷泌尿系結核，予以抗結核治療。尿路刺激癥狀是前列腺支架治療后大多數患者的臨床癥狀〔2〕，從本組樣本中可以看到年齡越小刺激癥狀程度越高，年齡越大，則反之。這可能與患者高齡后感官退化應激反應能力低有關。另外，腦血管疾病患者支架后刺激程度較其他疾病患者差。
3.1.2 出血 支架后3～5天內均有不同程度的血尿，3～6個月內以鏡下血尿為主，這與黏膜覆蓋支架時間是相符的。另外我們考慮支架是圓柱網狀，而尿道前列腺部并非圓形，通過膀胱鏡看該處形狀是不一樣的，所以前列腺支架的附壁性不如血管及其他支架那么完美。支架不能與前列腺協調運動也是一個出血的原因。2例血尿較重，經留置三腔尿管膀胱持續沖洗好轉。1例DSA下經皮股動脈穿刺選擇性前列腺動脈栓塞術后未再出血。
3.1.3 支架內結石形成 共有5例，其中術后2年2例，3年2例，4年1例。手術取架4例，取架后支架再置入1例。患者均有尿頻尿痛及終末血尿，伴有排尿困難。DSA造影見：尿道阻力較大，支架近端不規則狹窄，骨盆正位片及CT可以確診。通過我們行經恥骨上膀胱切開支架及結石取出術，證實支架均高出前列腺后唇，支架裸露，未被黏膜覆蓋。結石晶體附于支架近段環狀生長，或呈“珊瑚”狀。國內郭恩忠報道100例〔3〕，觀察1～4年，5例結石形成，調查發現飲水少或飲水障礙及少尿是結石形成的主要原因。我們也發現有4例因其他原因膀胱手術時，支架裸露，但沒有結石形成。
3.1.4 支架后排尿困難7例 原因有三方面：(1)尿道內膜過度增生。Milory等〔4〕認為上皮增生在術后6個月達到高峰，過度增生1年內可自行消退。Gesenberg等〔5〕報道治療123例病人1年內有34例(27.6%) 發生過度增生，但有一半自行消失，只有9(15.4%)例因其梗阻。本組2例經尿道造影及膀胱鏡證實內膜增生因其在梗阻，1例二次支架置入，1例三次支架置入后排尿通暢。(2)帶架時間長，前列腺組織繼續增生造成支架相對短，支架兩端支撐力不足，出現支架兩端狹窄;或者因前列腺組織不對稱增生，引起支架一端(遠端)與尿道成角，引起排尿困難。1例患者兩端狹窄，二次三支架置入。3例與尿道成角，二次支架置入矯正成角，效果均滿意。(3)1例患者兩枚支架置入后仍有排尿困難，經逆行尿道多次造影，見造影劑通過尿道膜部阻力較大，考慮患者尿道外括約肌纖維化，多次調整支架效果不滿意，2個月后因尿道副損傷引起尿道閉鎖，行膀胱造瘺。故逆行尿道造影時，見尿道膜部通過阻力過大時，行支架置入時應慎重。 前列腺支架置入術的禁忌證是相對的，經過治療和充分準備，絕大部分是可以放支架的〔6〕。
經過隨訪及調查，本組資料通過介入法行前列腺鎳鈦合金網狀支架置入術手術時間短，損傷及嚴重并發癥少，只要嚴格正確選擇適應證，選擇合適的支架及正確的位置，對提高老年人的生存質量，是可以避免造瘺之苦惱及不便的，總體治療效果是滿意的，可作為不能行手術及電切術的老年人前列腺增生癥的一種治療的方法。
【參考文獻】
1 孟昭余.介入支架置入術治療老年前列腺增生膀胱出口梗阻.第五屆管腔支架介入新技術研討會論文匯編，2004，164.
2 Milroy E， Chapple CR.The uroume stent in the management of BPH， J Urol， 1993， 150: 1630-1635.
3 郭恩忠.國產鎳鈦記憶合金網狀支架治療前列腺增生癥的病例報告.中國腔內支架開發應用學術研討會暨國家級繼續教育課程論文集，1998，6：107.
4 Milroy E， Chapple CR.The uroume stent in the management of BPH， J Urol， 1993， 150: 1630-1635.
5 Gesenberg A，Sintermann R.Manangement of benign prostatic hyperplasia in high risk patient:long-time experience with the menotherm stent.J Urol，1998，160:72-76.
