摘要：文章論述了耐藥結核病的定義與分類，并總結當前的流行概況，分析耐藥結核病的診治情況，最終提出耐藥結核病的防控對策與展望。
關鍵詞：耐藥結核病;流行現狀;防治策略
一、引言
結核病是當前經常出現的一種慢性傳染病，其中耐藥結核病是比較特殊的一類，是對某幾種抗結核藥物耐受的結核病類型。因為近年來人口增長，全球范圍內的交際越來越多，人口流動增加，這些使得耐藥結核病的發生率也增加。耐藥結核病的發生，嚴重阻礙了結核病防治工作的進展，尤其是廣泛耐藥結核病，對于當前已建立的結核病防治體系來說是一項挑戰。
二、耐藥結核病定義及分類
耐藥結核病就是指的患者感染的結核分枝桿菌對一種及以上的抗結核藥物產生耐藥性的情況。就目前來說，耐藥結核病基本占所有結核病的30%左右，而且耐多藥率逐年增長，每年耐藥結核病的發生也持續增加，給防控帶來一定困難。耐藥結核病按照耐藥種類分為四類，單耐藥，結核桿菌在體外對一種抗結核藥物耐藥;多耐藥，結核桿菌在體外對多種抗結核藥物耐藥(不同時包括異煙肼、利福平在內);耐多藥，結核桿菌在體外至少對異煙肼和利福平耐藥;廣泛耐多藥，結核桿菌在體外對至少兩種主要一線抗結核藥物耐藥異煙肼、利福平以外，還對氟喹諾酮類抗生素耐藥，而且對三種二線抗結核藥物中的至少一種耐藥(比如卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素)。
三、DR-TB流行概況
據世衛組織報告，2019年約有46.5萬人被新診斷為耐藥結核病，其中只有不到40%的患者得到治療，在擴大結核病防治服務方面的進展也十分有限。2019年全球約有近50萬結核病患者對利福平產生耐藥，其中78%為耐多藥結核病，更加難以治愈。
在過去的20年里，我國在結核病防治方面取得較大進展，結核病發病率下降42%，死亡率降低90%以上，但是在2019年，國內有83.3萬人感染結核病，3.3萬人死亡，其中6.5萬人左右屬于耐多藥結核病，占全球耐藥結核發病病例的14%。其中有不到1/3的耐多藥患者得到了診斷，只有3/4的患者接受了二線方案治療。這主要是因為結核病治療不再是免費，乃多要結核病藥物和服務并沒有被醫療保險和國家結核病防治計劃覆蓋，結核病和耐多藥結核病成為因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。
四、耐藥結核病診治情況
(一)耐藥結核病的診斷
對于耐藥結核病的診斷，一般是通過細菌培養和藥物敏感試驗進行，通過對患者的痰液、胸液、腦脊液、尿液等體液進行細菌培養，然后對收集出的結核桿菌進行藥敏試驗，如果證實體外對一種或多種抗結核藥物耐藥即可診斷。但如果細菌培養結果屬陰性，無法獲得細菌學耐藥結果，需要根據臨床表現及影像學檢查結果等情況進行綜合判斷，分析是否治療有效及有無耐藥可能，并酌情按照耐藥方案進行治療。藥物敏感試驗是判斷耐藥結核病的主要方法，也是判斷抗結核藥物是否產生耐藥性的主要手段。不過近年來分子生物學方法在耐藥結核病診斷方面應用廣泛，借助探針測定技術、基因芯片技術、PCR技術等，可以準確診斷耐藥結核病的存在。在高危人群中使用分子生物學診斷方法，可以快速診斷廣泛耐多藥結核病;對高危群體盡早進行耐藥基因檢測，可以快速診斷出耐藥結核病患者的存在，從而可以采取積極的防控措施，控制疫情的擴散。但是對于耐藥結核病的診斷，需要注意鑒別診斷，因為某些肺結核分枝桿菌患者可能表現出類似的臨床表現和影像學特點，痰抗酸桿菌涂片可陽性，所以需要鑒別診斷。如果痰抗酸桿菌涂片陽性，在進行細菌培養時，需要進行菌種鑒定，確定細菌的類型，是否屬于結核分枝桿菌或非結核分枝桿菌。
(二)耐藥結核病的治療
在耐藥結核病的治療方面，有藥物治療、手術治療、介入治療、免疫治療、中醫藥治療、營養支持治療等方式。藥物治療主要是化學治療方式，對患者進行早期診斷，結合患者的用藥史、耐藥結核病菌株的流行情況以及可供選擇的藥物來設計化療方案，一般方案中需要包含至少4種對此有效的核心藥物(即1-4組中的敏感藥物或從未使用過的藥物)。手術治療需要是具備手術適應癥、心肺功能良好的患者，在充分化療的基礎上進行手術，切除病灶和排菌的空洞，這樣可以消滅耐藥灶，促使痰菌轉陰，術后再配合進行積極的治療，效果比較顯著。介入治療是借助支氣管鏡的作用，經氣道進行介入治療，這是治療耐藥結核病尤其是廣泛耐多藥結核病的有效方法。免疫治療主要是使用免疫制劑，用于提高細胞免疫功能，提高吞噬細胞的能力，這樣可以消滅更多的結核分枝桿菌，比如干擾素-y和白細胞介素-2、母牛分枝桿菌菌苗等。中醫藥治療則是通過調節患者的機體素質，提高免疫功能，改善全身狀況和癥狀，來輔助進行治療。
五、耐藥結核病防控對策與展望
因為耐藥結核病的治療有效率低，成本高，不良反應大，所以對于本病的治療成為結核病防治的難題之一。如果耐藥結核病在人群中出現傳播趨勢，更會阻礙結核病的防治。但耐藥結核病可以進行預防，所以需要建立科學的防控對策。
(一)建立科學的防治管理體系
按照世衛組織提供的防控規劃管理指南，我國需要針對耐藥結核病的特殊性建立相應的控制規劃，并要求各級衛生機構在實際工作中進行嚴格遵從，保證規劃的落實。在編制好防控規劃之后，政府部門需要增加資金、設備、人員、技術等的投入，為結核病防治工作提供保障。同時，疾控部門需要加強全國范圍內的耐藥監測體系，獲取最近的耐藥結核病流行趨勢和規律，并進一步明確多耐藥和廣泛耐多藥結核病的流行病學特征，為結核病防治工作提供參考。社區衛生服務中心也要發揮自身的作用，在社區中做好耐藥結核病監測工作，配合疾控中心工作的開展。疾控中心則是加強耐藥結核病管理工作，對目前確診的耐藥結核病情況進行匯總分析，做好記錄和檔案，并安排專人負責跟進相關治療工作。另外要注意加強耐藥菌結核病的宣傳，增加群眾對此的了解，尤其是要針對高危人群進行宣傳，提升他們的防范意識。疾控中心還要加強與醫療機構的合作，注意觀察耐藥結核病的治療情況以及不良反應情況，以此為基礎研究出更有效的治療方案。
(二)嚴格按標準進行規范治療
當前結核病治療的重點已逐漸轉變成對于耐藥結核病的治療。而結核病化學治療五大原則：早期、規律、適量、聯合和全程用藥。對于耐藥結核病治療也應如此，需要保證療程足夠，并科學調整藥物種類、結構和劑量;強化對耐藥結核病治療的管理，制定有效的化療方案，按照方案服藥，具體可以參考《耐藥結核病化學治療指南(2015)》;規范化療方案的編制，需要保證可以阻止耐藥結核病的蔓延，并避免濫用抗結核藥物，以免發展成廣泛耐多藥結核病。
(三)加快相關新技術、新產品的研發
對于耐藥結核病的診斷主要是依靠藥敏試驗，但過程比較慢，需要的時間長，在進行實驗期間只能借助醫師的經驗進行治療，比較盲目，還可能加劇耐藥狀況。所以新時期要加快對耐藥檢測技術的研發，縮短診斷時間，可以避免這段時間內患者病情加重或死亡。尤其是對于耐多藥和廣泛耐多藥結核病的治療，需要更加有效、療程短、不阿玲反應小、可供口服的新藥。另外還要加強相關疫苗的研發，可起到明顯的防范作用。
六、結語
耐藥結核病的存在阻礙了結核病防治工作的進展，并且有嚴重的危害。新時期要進一步加強對耐藥結核病的預防工作，進行科學的監測和防治，研發新藥，開展大范圍的宣教工作，呼吁社會上提高支持與關懷，從源頭上進行耐藥結核病的控制，建立系統的防治結核病體系。
參考文獻：
[1]沈欣，宋沈超，雷世光.耐藥結核病流行現狀及防控對策[J].職業與健康，2017，33(4)：566-578.
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