摘 要 目的：為我國未注冊藥品的使用管理提供參考。方法：對美國藥品嘗試權立法過程進行歷史回顧及評價，并對比藥品嘗試權與以往拓展性同情用藥制度的區別和聯系。結果與結論：目前，美國已有41個州完成了藥品嘗試權立法;2018年，美國國會通過了藥品嘗試權聯邦立法。藥品嘗試權是從拓展性同情用藥的基礎上發展而來的，兩者都是致力于在臨床試驗之外建立一條新的路徑便于終末期患者獲得研究性藥品，因此兩者在相關法案上有著明顯的相似性。然而，藥品嘗試權致力于要求將醫療決定權歸還患者和醫師，并致力于排除美國FDA的監管;而在拓展性同情用藥中，美國FDA則致力于“在患者最大限度的得益與最小限度的受損之間做好平衡”。兩者在監管、患者標準、持續時間、責任分配、知情同意等方面均有明顯不同。藥品嘗試權的推行給處于終末期的患者帶來了希望，但并沒有帶給他們更多的生存機會;而正確引導群眾理性的作出選擇尤為關鍵。
關鍵詞 美國;藥品嘗試權;拓展性同情用藥制度;歷史沿革
近年來，惡性腫瘤患者越來越多，對于許多終末期患者而言，在現有治療方案無法取得理想效果時，患者特別希望能提前獲得并使用研究性藥品(指尚未獲得上市批準的藥品，下同)，以抓住最后有可能的生存機會，因此未注冊藥物的使用受到人們越來越多的關注。早在20世紀80年代，美國FDA就開始關注未注冊藥物的使用問題。現如今，美國未注冊藥物的使用管理已較為完善，其內涵包括“拓展性同情用藥”和“藥品嘗試權”。其中，拓展性同情用藥是指當患者患有嚴重疾病或危及生命的疾病時，美國FDA允許其通過“擴大訪問計劃”在臨床試驗之外使用研究性醫療產品;而藥品嘗試權則是指在被美國FDA和醫學倫理委員會拒絕后，應當允許患者繞過上述機構的審查來使用研究性藥品[1]。我國目前尚未有藥品嘗試權的相關法律法規出臺。本文旨在梳理藥品嘗試權在美國的歷史沿革及存在的爭議，以期為我國未注冊藥品的使用管理提供參考。
1 美國藥品嘗試權的立法背景
1.1 新藥審批流程嚴格帶來的困境
根據美國FDA的現有規定，研究性藥品平均要歷時7～8年才能完成全部的流程，最終獲得上市許可。然而許多終末期患者都希望能提前使用研究性藥品，盡管醫學界及倫理學家普遍認為獲得研究性治療的最佳方法是參與到臨床試驗中，然而參與人數非常少，據估計只有不到5%的成年惡性腫瘤患者有條件入組[1]。即便美國FDA制定了一系列措施來擴大臨床試驗準入資格，以降低準入門檻，便于更多的患者獲得參加臨床試驗的機會，情況也并無太大改善。更有甚者，部分患者并不愿意參與臨床試驗，因為會有50%的概率被分配到對照組[2]，而一旦進入對照組的患者將意味著徹底喪失使用新藥的機會。
1.2 美國拓展性同情用藥制度的歷史沿革
人們普遍認為，終末期患者獲得研究性藥品可能得到的收益通常要大過他們可能面臨的風險，如：藥品副作用、加速死亡的可能性等。為了使這些有特殊需要的群體可以提前獲得研究性藥品，早在1987年，美國FDA就建立了較為正式的監管途徑，允許重癥或晚期患者在臨床試驗之外獲得研究性藥品[3]。2009年8月，美國FDA修訂了以往的法規，進一步明確了拓展性同情用藥的流程，增加了“中等規模申請”(指人數為2～999的申請)的途徑[4]。2016年6月，美國FDA正式出臺了3部有關拓展性同情用藥的指南，分別是《以治療為目的的試驗用藥品同情使用相關問題解答指南》(Expanded Access to Investigational Drugs for Treatment Use：Questions and Answers Guidance for Industry)、《單個患者拓展使用申請》(Individual Patient Expanded Access Applications)和《有關試驗用藥品收費的相關問題指南》(Charging for Investigational Drugs under an IND：Questions and Answers)。這3部法律文件進一步規范了拓展性同情用藥的相關細節。2016年12月，美國通過了《21世紀治愈法案》(21st Century Cures Act)，修訂了美國《聯邦食品、藥品和化妝品法》(The Federal Food，Drug and Cosmetic Act)，新增第561A條“研究性藥品的拓展使用要求”條款。至此，美國基本建立起比較完善的拓展性同情用藥制度[5]。
1.3 藥品嘗試權萌芽
拓展性同情用藥制度被描述為終末期患者“最后的保護網”，然而由于過程繁瑣，這項制度一直被社會各界所詬病。由于研究性藥品的療效和副作用均未最終確定，該制度確立之初，美國FDA便一直在“使患者盡可能便利地獲得研究性藥品”和“使患者盡可能免于無法預知的風險”之間尋找平衡。根據美國FDA的規定，這一流程需要在美國FDA及機構審查委員會(Institutional Review Board，IRB)的雙重許可及監管下進行，這使得這一過程耗時耗力[6]。為了簡化申請流程，2015年2月，美國FDA發布了《關于簡化拓展性同情用藥申請表格的指南(草案)》，新表格編號“3926”。與原表格“1571”相比，新表格簡化了許多項目，僅要求申請單個患者拓展性同情用藥的患者提供個人信息。據美國FDA估計，一名醫師僅需花費45分鐘便可完成新草案所涉及的信息填報。與此同時，美國FDA還改進了拓展性同情用藥申請的官方網頁，對信息呈現的方式進行了改進[7]。在2017年，美國FDA又作出了新的規定：針對個人的申請，由機構審查委員會一人審查通過即可(之前需要通過小組全體審查)[8]。
盡管近年來美國FDA不斷調整政策以簡化流程(尤其側重簡化緊急申請流程)，然而對于大眾而言，這些似乎遠遠不夠。人們希望可以更快、更便捷地得到研究性藥品，并將其視為公民的一項基本權利——“公民有用盡一切辦法挽救自我生命的權利”[9]。
電影《達拉斯買家俱樂部》風靡美國后，這一問題開始成為社會輿論關注的焦點，許多有類似經歷的患者在網站上分享自己的故事。在這樣的社會輿論背景下，呼吁藥品嘗試權立法的運動開始興起。藥品嘗試權基于一種固有的自由主義理念，在藥品嘗試權法案的背后，存在這樣一種哲學觀點：應當消除政府對于終末期個體選擇使用研究性藥品的監管及約束[10]。
2 美國藥品嘗試權立法的歷史沿革
2.1 藥品嘗試權立法的發起者——戈德沃特研究所(Goldwater Institute)
戈德沃特研究所成立于1988年，是一個位于亞利桑那州的保守派和自由主義公共政策研究機構，其將自己的使命描述為“捍衛憲法所賦予的美國所有50個州的公民自由”[11]。2014年，戈德沃特研究所起草了一項立法提案，該法案將賦予公民一項權利——當他們已經用盡了現有的治療手段而無法獲得理想效果，同時也不符合參加臨床試驗的標準或者因為種種原因無法參加臨床試驗時，他們有權利僅僅在醫師認可的情況下使用研究性藥品。這些研究性藥品指的是已經獲得了美國FDAⅠ期臨床試驗的通過許可，正處于進一步的臨床試驗階段，但尚未獲得上市許可的藥品[12]。這項法案被稱之為藥品嘗試權(“Right-to-try”)。戈德沃特研究所的國家政策顧問Altman K認為，應當通過藥品嘗試權的立法，將醫療決定的控制權“歸還醫師”(“Back to a local level”)[12]。
戈德沃特研究所的國家政策顧問認為，雖然美國FDA通過立法的形式確立了拓展性同情用藥這一特殊用藥途徑，且每年批準的拓展性同情用藥申請占總申請數的95%，但患者卻并不是那么“容易”得到研究性藥品。首先，負責拓展性同情用藥審查的部門人手不足，很多司法轄區甚至沒有審查部門;其次，除了個別地區，醫療保險通常不會負擔患者研究性藥品的費用;而且，沒有任何法案可以要求制藥公司必須提供藥品，醫師也會因此增加很多的工作量及責任。支持者甚至聲稱：美國FDA才是患者獲得拓展性同情用藥的最大阻力和障礙。因為根據美國FDA的規定，這一申請流程耗時耗力且異常繁瑣，僅醫師向美國FDA提交申請這一流程，就要花費醫師平均100個小時的時間。當醫師向美國FDA提交申請后，藥品生產企業還要提供大量冗長的文件。接下來，美國FDA要用1個月的時間來審查這些文件，決定是批準還是拒絕。甚至，如果這1個月中出現了任何問題，1個月的審查期將重新計算。除了美國FDA的審查外，機構審查委員會也需要獨立作出審查以確定患者是否可以使用這種藥品，審查時間大約也為1個月。然而，有很多患者的生存時間可能還不足1個月。在美國，每年僅有不到2 000名患者最終可以獲得“擴展性同情用藥”的批準，而在法國，據2014年的統計數據顯示，有超過12 000名患者得到臨時授權治療(Authorisations for use)。
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