〔摘要〕 脊髓充貫椎骨管腔、傳導(dǎo)腦髓神機(jī)、調(diào)控軀體神機(jī)、脊髓濡養(yǎng)全身軀體及臟腑、腦脊液循環(huán)代謝自有常度。督脈循行脊髓，反映脊髓的大部分功能，督脈為通真之路，脊髓為臟真聚所。例舉頸脊髓外傷后遺癥神經(jīng)源性膀胱并神經(jīng)源性直腸、T12-L1水平椎管內(nèi)多發(fā)性腫瘤術(shù)后、脊髓空洞癥3個(gè)醫(yī)案，闡釋了脊髓病變以臟腑經(jīng)絡(luò)病變?yōu)榛A(chǔ)，具有易虛損、易痹阻、易共病的病機(jī)特征。脊髓疾病屬于督脈病變的一部分，治療上以恢復(fù)督脈陰陽(yáng)水火升降之通道為原則，要同時(shí)兼顧督脈病和髓病的用藥特點(diǎn)。治督脈應(yīng)與相關(guān)經(jīng)脈同治，形神同治;虛者治腎命為主，實(shí)者通經(jīng)絡(luò)為要，治神者參考腦病;治髓虛實(shí)主于肝膽，尚用風(fēng)藥。脊髓疾病用藥不拘定法，必須辨病辨證，分別輕重緩急處理。

　　〔關(guān)鍵詞〕 脊髓;神機(jī)通道;督脈理論;督脈病;脊髓疾病;頸脊髓外傷后遺癥神經(jīng)源性膀胱并神經(jīng)源性直腸;T12-L1水平椎管內(nèi)多發(fā)性腫瘤術(shù)后;脊髓空洞癥

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　　脊髓疾病指脊髓及脊神經(jīng)的損傷和病變，并引起其支配的有關(guān)組織器官呈現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常，如肌肉萎縮、跛行、偃臥和麻痹等，包括急性脊髓炎、脊髓血管疾病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、亞急性聯(lián)合變性、脊髓空洞癥、脊髓壓迫癥等病種。《素問(wèn)·骨空論》將“數(shù)髓空”分為“脊骨上空”“脊骨下空”與其他“骨空”，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到腦脊髓與骨髓的功能差異，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有腦髓與脊髓的解剖區(qū)分。《素問(wèn)·五臟生成論》云：“諸髓者，皆屬于腦。”《十四經(jīng)發(fā)揮·十四經(jīng)脈氣所發(fā)》記載手少陰之脈循經(jīng)，首提“脊髓”概念。中醫(yī)將腦髓與脊髓、骨髓統(tǒng)稱為髓，脊髓疾病也統(tǒng)屬于腦病、髓病或腦髓病之中。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法》說(shuō)：“督脈者，又腦髓神經(jīng)之根也。”由于督脈貫脊，循行脊髓之內(nèi)，現(xiàn)代研究認(rèn)為督脈反映或代表了脊髓的部分或絕大部分功能[1]，有學(xué)者結(jié)合脊髓的解剖、生理和病理相關(guān)知識(shí)，提出了脊髓與督脈具有密切相關(guān)性[2]。本文探討基于督脈理論辨治脊髓疾病的臨床體會(huì)。

　　1 脊髓的生理特征

　　脊髓位于椎管內(nèi)，呈扁圓柱狀，包有軟脊膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜三層被膜，是中樞神經(jīng)的一部分，是腦與周圍神經(jīng)之間的雙向聯(lián)系通路。脊髓上端在枕骨大孔處與延髓相連，下端平第一腰椎下緣。脊髓節(jié)段與椎體的位置關(guān)系有一定的規(guī)律。在蛛網(wǎng)膜和軟脊膜之間有一寬大的間隙即叫蛛網(wǎng)膜下隙，內(nèi)含腦脊液。脊髓兩旁有脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉及內(nèi)臟器官。來(lái)自四肢和軀干的各種感覺(jué)沖動(dòng)，通過(guò)脊髓的上行纖維束包括脊髓丘腦束、薄束、楔束、脊髓小腦束等，傳導(dǎo)淺感覺(jué)和本體覺(jué)，將各種感覺(jué)沖動(dòng)傳達(dá)到腦，進(jìn)行高級(jí)綜合分析;腦的活動(dòng)通過(guò)脊髓的下行纖維束包括皮質(zhì)脊髓束即錐體系、錐體外系等，調(diào)整脊髓神經(jīng)元的活動(dòng)。脊髓本身能完成許多基本反射活動(dòng)，但均受腦活動(dòng)的影響。

　　1.1 脊髓的功能

　　中醫(yī)認(rèn)識(shí)的脊髓功能是一種整體功能態(tài)，包括部分腦髓功能、脊神經(jīng)及腦脊液循環(huán)功能在內(nèi)。(1)脊髓充貫椎骨管腔。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“腎者……精之處也……其充在骨。”《素問(wèn)·解精微論》云：“髓者骨之充也。”《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》認(rèn)為有賴“衛(wèi)總管”和“榮總管”通脊入腦，化而為髓。因此，《雜病源流犀燭·胸膈脊背乳病源流》說(shuō)：“脊以髓滿為正。”骨骼是人體的支架，依賴津液、精血、髓膏的營(yíng)養(yǎng)，腎精充足則髓海充盈。

　　(2)脊髓傳導(dǎo)腦髓神機(jī)。腦髓藏元神，玄府神竅精氣流通為神機(jī)生化之源。《難經(jīng)本義·四十五難》“骨會(huì)大抒”釋義：“髓自腦下注于大抒，大抒滲入脊心，下貫尾骶，滲諸骨節(jié)。”腦髓與脊髓在風(fēng)府穴水平相連，脊髓是腦的延伸，腦髓神機(jī)直接通過(guò)脊髓輸注全身。《醫(yī)易一理·腦臟論》稱脊髓、腦氣筋“為腦之余，承腦驅(qū)使”，才能完成運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，故均屬于腦。腦總眾神，脊髓次之，脊髓是屬于中樞神經(jīng)的一部分。所以，傳統(tǒng)文化認(rèn)為脊髓為陰陽(yáng)水火升降之通道、精髓升降之道路。

　　(3)脊髓調(diào)控軀體神機(jī)。高下相應(yīng)，升降相因，脊髓精氣升降出入產(chǎn)生神機(jī)，脊髓神機(jī)受腦髓神機(jī)的主宰。《素問(wèn)·五常政大論》云陰陽(yáng)大化，“各有制、各有勝、各有生、各有成”。正如《周易參同契·陽(yáng)陰精氣》所說(shuō)：“偕以造化，精氣乃舒。”神明則脊髓氣化，臟腑經(jīng)脈流注，精氣相交相生。《皇極經(jīng)世·觀物外》曰：“今視藏象，其脊骨中髓，上至于腦，下至于尾骶，其兩旁附肋骨，每節(jié)兩向，皆有細(xì)絡(luò)，一道內(nèi)連腹中，與心肺緣及五臟相通。”腦髓-脊髓-細(xì)絡(luò)系統(tǒng)，已經(jīng)觸及神經(jīng)系統(tǒng)的大致解剖結(jié)構(gòu)。《存真環(huán)中圖》中人體解剖圖譜已有顱骨、脊柱椎體、椎板及椎管等，顱腔中有腦(髓海)，椎管中有脊髓(髓)，而且顯示心、肺、腎與“脊膂細(xì)絡(luò)相連貫通脊髓”。脊髓神機(jī)對(duì)全身的調(diào)控方式，金幢教養(yǎng)生學(xué)著作《傳道圖》內(nèi)層之內(nèi)景組圖也明確地描述了下元之陰海、脊髓之髓海之象，及其與臟象、經(jīng)脈、關(guān)竅及真氣運(yùn)轉(zhuǎn)的意象圖式，所謂“天罡運(yùn)轉(zhuǎn)三元靜，地脈通來(lái)萬(wàn)物生”[3]。

　　(4)脊髓濡養(yǎng)全身軀體及臟腑。《素問(wèn)入式運(yùn)氣論奧·論六病》說(shuō)：“內(nèi)有五臟六腑為生氣之源，外有百骸四肢為神機(jī)之用。”髓之生成皆由腎精所化，脾胃所養(yǎng)，脊髓上行于腦，泌其津液以潤(rùn)養(yǎng)腦髓[4]。脊髓為傳輸陰精髓液的河車之路，通過(guò)經(jīng)脈脈氣的作用[5]，滲諸陽(yáng)灌諸精，升降彌散變化，以濡養(yǎng)全身骨節(jié)筋肉及臟腑，樞機(jī)開(kāi)闔正常。故脊髓充實(shí)則內(nèi)臟堅(jiān)固，身體輕勁多力。

　　(5)腦脊液循環(huán)代謝自有常度。《道德經(jīng)·第二十一章》認(rèn)識(shí)到精氣的存在，“其中有象”“其中有物”“其中有精”“其中有信”。中醫(yī)將腦脊液屬于精氣、津液范疇，腦脊液藏于腦髓與脊髓之間，腦脊液與精血互根互通，經(jīng)玄府氣化產(chǎn)生及吸收，三焦宣通如霧如漚如瀆，保證腦脊液常度循環(huán)以及新陳代謝，形質(zhì)維持自穩(wěn)態(tài)，陰陽(yáng)水火平衡，發(fā)揮其灌注、充實(shí)、滋養(yǎng)腦髓，因氣而運(yùn)行、流通、滲灌和轉(zhuǎn)運(yùn)，化生神機(jī)、神志、神智等作用[6]。

　　1.2 督脈理論與脊髓的相關(guān)性

　　督脈反映了脊髓的大部分功能，但不能將脊髓等同為督脈[7]。

　　(1)督脈循行脊髓，與任沖帶脈有關(guān)。《類經(jīng)·任沖督脈為病》謂：督脈“其直行者，自尻上循脊里上頭”;任脈“循背謂之督脈，自少腹直上者謂之任脈，亦謂之督脈”;沖脈“入脊內(nèi)注于伏沖之脈”，“屬于帶脈而絡(luò)于督脈”;“三脈本同一體，督即任沖之綱領(lǐng)，任沖即督之別名耳”。又《奇經(jīng)八脈考·八脈》說(shuō)：督脈為“陽(yáng)脈之海”，任脈為“陰脈之海”，沖脈為“十二經(jīng)脈之海”。沖任督一源三歧，均循行脊髓之內(nèi)，在脊髓內(nèi)三脈一體，并且與帶脈聯(lián)系，帶脈圍身一周“總束諸脈使不妄行”;脊髓通過(guò)奇經(jīng)連接腦髓與全身臟腑形體，從而實(shí)現(xiàn)脊髓與全身臟腑、經(jīng)脈、軀體、氣血津液的關(guān)聯(lián)。

　　(2)督脈反映脊髓的大部分功能。《靈樞·九針十二原》曰：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”《靈樞·背腧》倪沖之注曰：“在脊背骨節(jié)之交，督脈之所循也。”《醫(yī)易一理·腦臟論》說(shuō)：“腦氣筋，入五宮臟腑……脊髓者，由腦直下，為腦之余，承腦驅(qū)使，分派眾腦氣筋之本也。”督脈貫脊絡(luò)腦，沿著脊柱內(nèi)外循行，督脈穴位主治有神經(jīng)節(jié)段特性[8]。通過(guò)督脈“神氣”灌注游行，脊髓之節(jié)段內(nèi)應(yīng)于臟腑，外絡(luò)于形體，實(shí)現(xiàn)31對(duì)脊神經(jīng)與脊髓神經(jīng)節(jié)段支配及其經(jīng)絡(luò)臟腑效應(yīng)的關(guān)聯(lián)。因此，有學(xué)者認(rèn)為督脈與軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束密切相關(guān)[9]。

　　(3)督脈為通真之路，脊髓為臟真聚所。《溫病條辨·濕溫》說(shuō)：“督脈總督諸陽(yáng)，為衛(wèi)氣之根本。”督脈下及元?dú)庵线_(dá)清空之竅。督脈督領(lǐng)全身陽(yáng)氣，網(wǎng)維奇脈，統(tǒng)率諸經(jīng)，衛(wèi)外藩籬，暢達(dá)神機(jī)，溝通聯(lián)絡(luò)全身陰陽(yáng)、氣血津液、臟腑肢體，故督脈通則百脈通，督脈和則形神和。《針灸大成·督脈》稱：“督任原是通真路。”即任督前降后升、上下旋轉(zhuǎn)的丹灶河車之路。因此，督脈絕不是孤立存在的[10]。臟腑精華之血及清陽(yáng)之氣，均匯聚于泥丸神臟。腦髓屬陰，腦脊液屬陰，腦為至陰，腦髓為臟[11]。脊髓屬腦，合稱腦脊髓，故脊髓亦為臟，脊髓亦為至陰之體。一為臟真聚所，一為通真之路，脊髓與督脈的內(nèi)涵、屬性、本質(zhì)及理論思維完全不同。