【摘要】 討CT血管造影(CTA)及三維重建成像在骨科軟組織腫瘤術前診治的運用價值。【方式】14例軟組織腫瘤患者手術前行CTA檢討，采取表面遮掩顯示法、容積再現等方式三維重建圖像。【后果】三維重建清楚地顯示一切腫瘤灶的部位、大小、形態、輪廓的三維構造，特殊清楚地顯示出腫瘤供血血管、腫瘤與四周重要血管的關系等狀況。這些狀況均被手術所證明。14例患者手術后果滿足，均勻隨訪102個月腫瘤無復發。【論斷】CT血管造影及三維重建對軟組織腫瘤術前評價有奇特的價值，有助于手術規劃的制訂、增加并發癥和保障療效。
【癥結詞】 盤算機X線體層攝影血管造影 軟組織腫瘤 三維重建 診斷
CT血管造影(computed tomography angiography， CTA)是近年新興的影像技巧，重要用以診治血管性疾病，如腦血管疾病特殊是腦動脈瘤【1】、冠狀動脈疾病【2】、外周血管疾病【3】在腫瘤的運用方面，局限于顱底腫瘤【4】或腎【5】、胰【6】等高血供腫瘤，對其他腫瘤術前評價中的運用，海內外文獻少見報道。本院對14例骨科軟組織腫瘤患者術前運用CTA檢討，探討其在術前評價中的價值。
1材料與方式
11個別材料
本院從2005年7月～2006年8月，對收治的14例軟組織腫瘤患者術前行CTA檢討，其中男6例，女8例;年紀2～74歲，均勻46歲。病程6個月~11年，均勻34年。均為較大腫瘤，瘤體最大縱徑16~22 cm，均勻184±317 cm。腫瘤部位：頸部2例(圖1a、1b)，椎前腹膜后2例(圖2)，腋部1例(圖3a、3b)，臀部1例(圖4)，大腿6例，肩胛部1例。病理分類：神經鞘瘤5例，惡性外周神經鞘膜瘤1例，肌間血管瘤3例，惡性纖維組織細胞瘤1例，淋巴管瘤1例，低度惡性纖維性腫瘤1例，纖維肉瘤2例。
12檢討方式
CTA檢討采取日本東芝Aquilion四排全身螺旋CT機，依據已有的影像學材料肯定檢討規模，至少包含腫瘤遠近端各5 cm。加強螺旋CT掃描參數：120 KV，200 mA，螺距為1，床移速度1 mm÷Rot，準直器厚度為5～10 mm，pitch=3，掃描層厚2 mm，用低壓注射器經肘前靜脈團注優維顯100～150 ml，流速為3～35 ml÷s，延遲時光為25～30 s。
13圖像后解決
掃描完結后將像源數據傳輸至東芝公司圖像任務站，運用Alatoview軟件進行圖像重建。采取容積再現法(volume rendering， VR)、表面暗影遮蔽法(shaded surface display， SSD)、最大強度投影法(maximum intensity projection， MIP)等方式重建，用軟件功用調劑CT閾值和透明度，用人工偽彩功用調理圖像顏色，使其相似組織顏色(見圖1~4)。
14醫治
14例軟組織腫瘤均行手術醫治，2例兼并頸椎管內腫瘤與神經內科結合手術。12例腫瘤完全切除，2例頸椎管內腫瘤術先行γ刀醫治。1例惡性腫瘤術后放療，其他4例惡性腫瘤廢棄化療或放療。
2后果
一切病例整個順利禁受CTA檢討，未發作因患者不適或挪動形成檢討失敗;無過敏反映、肝腎功用傷害等并發癥。CTA顯示了整個腫瘤的部位、大小、形態、輪廓的三維構造。CTA的VR、SSD和MIP重建形式直觀而清楚地顯示了腫瘤、四周大血管、腫瘤血供互相之間的三維空間關系。其中10例診斷與病理契合，診斷正確率714%。9例顯示了腫瘤有較大著名血管供血。7例顯示了腫瘤與重要的大血管關系親密。這些影像信息均被手術所證明。使得術中有效阻斷腫瘤較大著名血管供血，防止傷害四周重要血管，增加出血，延長手術時光。14例患者無顯著手術并發癥。隨訪6~18個月，均勻102個月，未發明腫瘤復發。進一步隨訪仍在進行中。
3探討
31CT血管造影在軟組織腫瘤診治中的長處
CTA是一種近年新興的影像技巧，又稱螺旋CT血管造影(spiral CT angiography， SCTA)、三維CT血管造影(three dimensional CT angiography， 3D-CTA)。它是經靜脈注射對照劑后運用螺旋CT對包含靶血管在內的宗旨部位進行延續螺旋薄層掃描，通過三維立體重建，得出靶血管及其四周構造的三維立體圖像。重要用以診治血管性疾病，在某些狀況下更可替代傳統的DSA 。在腫瘤診治方面運用不多，報道局限于顱底腫瘤或高血供腫瘤如胰、腎腫瘤等，其他腫瘤報道少見。國外Karcaaltincaba等【7】將CTA運用于4例骨骼和肌肉腫瘤，以為可以增加費用、下降造影劑用量和有助于腫瘤的解決。目前，MRI仍是軟組織腫瘤最罕用的測驗手腕，只管MRI及慣例MRA對病變的顯示才能佳，但同時顯示腫瘤與血管較艱難。CTA的最大特征在于其可通過一次完全的延續螺旋掃描，通當時期圖像解決取得腫瘤、四周大血管及組織器官的三維立體影像，并可對圖像進行全視角旋轉視察。依據本組后果所示，CTA在腫瘤的定位及定性診斷效能與MRI基本一致，在顯示腫瘤的三維輪廓、腫瘤與血管關系方面更具劣勢。同時具備微創、疾速、價廉、平安等長處。圖1a C7神經鞘瘤CTA圖1bC7神經鞘瘤CTA 圖2 L3腹膜后神經鞘瘤CTA圖3a 腋部淋巴管瘤CTA圖3b腋部淋巴管瘤CTA
圖4臀部惡性外周神經鞘膜瘤CTA32重建成像技巧在軟組織腫瘤術前評價中的運用
CTA圖像重建和顯示方式重要有：表面暗影遮蔽法(SSD)和容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)、多立體重組(MPR) 、曲面重建(CPR)等，2種以上圖像重建方式結合，可進步CTA顯示血管病變的正確性。CT薄層無距離掃描是取得良好重建圖像的基本。SSD采取像素閾值(CT值)的方式對器官組織的表面輪廓進行重建，本質器官的表面和外部構造被作為等同密度重建，重建出的3D圖像只能顯示器官外表面形態輪廓。它的重要價值在于使病變與四周構造的空間關系更直觀，還具備實時旋轉、電影顯示、三維切割、透射組織等功用，能使感興致的構造立體地清楚顯示進去，從而幫助制訂手術規劃。VR是含有物體外部構造的顯示方式，它是依據各種成分的比例進行像素分類，可以做恣意斷面的切出或進行外部透視法視察，而且還能加上偽黑色，使容積掃描規模內的一切像素得以運用，從而能更直觀正確地顯示解剖學構造，所取得的VR圖像維持了CT數據安裝的原始解剖空間關系，在顯示血管和病灶的關系。VR顯示血管清楚、細膩、立體感強，可以同時顯示參照構造的影像，如椎體、其他血管、器官等，在顯示血管與腫瘤的空間關系上較滿足，且有深度感，因為有參照解剖構造，對內科的術前預備意義較大。MIP法是通過盤算沿著穿過被掃描物體的每條射線上所碰到的最大像素強度而發作的，可顯示渺小血管和血管壁鈣化。方先來等【8】運用CTA和三維重建繪出腫瘤的時光-密度曲線圖，以為有助于下肢軟組織腫瘤的診斷與辨別診斷。CTA在腫瘤術前評價與血管疾病的診斷醫治的關注點不同，請求也不同，作者最罕用的重建成像技巧是VR、SSD和 MIP，目標不是診斷和查找輕微的病變，而是為手術的順利實行和實現供給有參考價值的圖像和數據材料。
33CTA在骨科軟組織腫瘤手術評價中的價值
某些骨科軟組織腫瘤成長時光長、地位深，與四周大血管、組織器官之間解剖關系龐雜，術前正確地評價和制訂周到的手術規劃是手術勝利的癥結。作者的經歷總結發明，CTA及數據經軟件解決取得的三維重建材料可理解軟組織腫瘤的一些重要信息：(1)腫瘤的發作地位及開展方向;(2) 腫瘤的重要供血血管及血供豐碩水平;(3) 腫瘤與四周重要動脈之空間關系;(4) 腫瘤與四周組織器官之關系。并且可以多方位、多角度旋轉以使手術醫生感興致的構造得以最清楚顯示， 供給直觀的影像學材料和正確的數字材料，更好地進行手術設計、術中平安剖析，大小氣便了臨床手術規劃的制訂，從而肯定最佳的手術入路，有利于術中對重要血管的辨認和掩護，增加術中并發癥的發作，保障手術療效。例如1例腰椎前腹膜后偉大神經鞘瘤，通過CTA及三維重建理解到腫瘤與腹自動脈和腰動脈關系親密，但無重要血管供血且血運不豐碩，術前預備時未進行腫瘤栓塞而間接進行手術切除，術中注重掩護四周重要血管并完全切除直徑20 cm的腫瘤。CTA這種新的影像技巧在一些偉大的、深在的、龐雜的骨科軟組織腫瘤的術前診斷評價中有踴躍的作用，不失為一種有益的方式。
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