【摘要】：由于心臟竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)，使心房或整個(gè)心臟停止活動(dòng)，心電圖表現(xiàn)為一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)P波及QRS波，其長(zhǎng)間期與正常竇性的PP間期之間無(wú)倍數(shù)關(guān)系，長(zhǎng)間期后可見(jiàn)交界區(qū)或室性逸搏性心律。文章發(fā)表在《臨床薈萃》上，是醫(yī)護(hù)論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　【關(guān)鍵詞】：缺血再灌注損傷,心肌保護(hù),心臟停搏液

　　目的探討匹那地爾對(duì)高鉀停搏液處理后大鼠離體心肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣與舒縮功能的影響。方法SD大鼠心室肌細(xì)胞酶解分離靜息1～2h后隨機(jī)分為對(duì)照組，高鉀停搏液組，匹那地爾強(qiáng)化組，格列苯脲拮抗組。四組細(xì)胞均在24℃下保存2h,此后對(duì)細(xì)胞進(jìn)行復(fù)氧、復(fù)灌20min并測(cè)定細(xì)胞收縮、[Ca2+]i瞬態(tài)、肌漿網(wǎng)內(nèi)貯鈣釋放功能。

　　自上世紀(jì)50年代起，在心血管外科術(shù)中應(yīng)用心臟停搏液使心臟達(dá)到電機(jī)械停搏狀態(tài)，不僅可獲得清晰的術(shù)野，有利于術(shù)者操作，更重要的是可減輕心肌缺血-再灌注損傷。此后，心臟停搏液與心肌缺血再灌注損傷一直是人們研究的熱點(diǎn)。目前，心臟停搏液已發(fā)展至800多種，并成為心血管外科手術(shù)中最常用的重要的心肌保護(hù)措施之一。本文就心臟停搏液的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

　　1 心臟停搏液的溫度

　　1.1低溫停搏技術(shù)

　　心臟的能量消耗主要由機(jī)械作功、維持室壁張力和心肌細(xì)胞的代謝三部分組成，前兩者約占90 %，后者約占10 %。心臟停搏液可使心肌于舒張期停跳，電機(jī)械活動(dòng)停止，因此，在心臟停搏期間，心肌能量消耗完全用于心肌細(xì)胞的代謝，而低溫最直接的作用是降低心肌細(xì)胞的能量代謝，據(jù)報(bào)道，將心肌溫度自37℃降至11℃時(shí)，心肌細(xì)胞代謝氧耗量可由10%減少至5 %。

　　心血管外科剛剛起步不久，低溫技術(shù)便開(kāi)始應(yīng)用于心血管外科手術(shù)中，現(xiàn)已成為最常用的心肌保護(hù)方法之一，方法是間斷灌注適量冷停搏液(4℃)，同時(shí)將冰屑或冰生理鹽水置于心包腔使心臟溫度降低。目前，4～10℃ 的低溫是多數(shù)心血管外科中停搏液灌注的首選溫度。低溫對(duì)停搏心肌的益處主要有[1]：①降低心肌組織在缺血期間的代謝率和氧耗量，延長(zhǎng)心肌缺血耐受時(shí)間;②抑制心肌細(xì)胞在缺血期間的電機(jī)械活動(dòng);③減緩受損心肌細(xì)胞的壞死和凋亡過(guò)程;④低溫條件下允許在心肌停跳期間間斷灌注停搏液，可提供清晰無(wú)血的術(shù)野，便于術(shù)者操作。因此，低溫心臟停搏液作為對(duì)心肌的重要保護(hù)措施在心血管外科手術(shù)中普遍應(yīng)用，其保護(hù)效果已被大量的實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐所肯定[2]。

　　1.2溫血停搏技術(shù)

　　鑒于低溫對(duì)心肌的副作用，自上世紀(jì)80年代，溫心外科(warm heart surgery)技術(shù)逐漸受到人們的關(guān)注，越來(lái)越多的學(xué)者報(bào)道了有關(guān)溫血停搏液的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用。溫血停搏液使心肌停跳于常溫有氧狀態(tài)下, 溫血攜帶和運(yùn)輸氧，心肌細(xì)胞在最小氧需下得到最大的氧供，而且溫血緩沖pH值、提供適當(dāng)?shù)臐B透壓和代謝底物的功能也處于最佳狀態(tài)[5]，大大縮短了心肌的缺血期，限制了再灌注期，消除了低溫的有害反應(yīng)。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)常溫灌注在心肌保護(hù)中存在諸多缺點(diǎn)：①所需管道多，操作復(fù)雜;②灌流量大，回心血量多，影響手術(shù)術(shù)野，同時(shí)大量吸引可造成血液有形成分的破壞;③當(dāng)心肌灌注絕對(duì)流量不足時(shí)，可造成心肌非人為缺血(unintentional ischemia);④溫血可使中性粒細(xì)胞及補(bǔ)體激活，組胺釋放增加，外周血管擴(kuò)張;⑤還可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害[6]及高鉀血癥。

　　2 心臟停搏液的種類(lèi)

　　2.1 冷晶體停搏液

　　冷晶體心臟停搏液是以含高濃度鉀停搏液灌注心肌，使心臟停搏于舒張期，心肌電-機(jī)械活動(dòng)靜止[9]。同時(shí)冷晶體停搏液要求低溫，灌注后使心臟完全處于低溫，可降低心肌組織在缺血期間的代謝率和氧耗量，心肌缺血耐受能力增強(qiáng)。冷晶體停搏液配置簡(jiǎn)單、使用方便，間斷灌注停搏液，可獲得清晰的術(shù)野，利于術(shù)者操作，心肌保護(hù)確實(shí)[10]。但晶體停搏液不能為心肌提供氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，缺乏酸堿平衡的緩沖，易導(dǎo)致代謝性酸中毒;晶體液不含膠體成分，易導(dǎo)致心肌水腫;高鉀可以造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。冷晶體停搏液有多種，St. Thomas’Ⅱ停搏液是St.Thomas液的改良液，目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣泛。

　　2.2 HTK液

　　臨床應(yīng)用的組氨酸-色氨酸- 酮戊二酸(Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate, HTK)停搏液又稱(chēng)Bretschneider液，是一種以細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)為基礎(chǔ)的心臟停搏液，是依靠低鈉微鈣的平衡作用使心臟停搏。文獻(xiàn)報(bào)道， HTK液具有良好的心肌保護(hù)效果[11、12]。這主要與HTK液中的具有強(qiáng)大酸堿緩沖能力的組氨酸有關(guān)。研究[13]認(rèn)為：ATP、ADP、AMP是有極性的分子，在酸性環(huán)境下，易從細(xì)胞膜中穿出，再灌注時(shí)被沖走，致ATP合成前體丟失。而組氨酸能較好地由毛細(xì)血管滲透到組織間隙，抑制H +堆積，保持組織pH接近正常水平，既解除對(duì)糖酵解的抑制，又能防止核苷丟失，保證較大的ATP生成速率。α- 酮戊二酸是三羧酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，再灌注時(shí)可提供更多的能量。甘露醇和色氨酸可以減輕心肌缺血引起的細(xì)胞水腫、清除氧自由基和穩(wěn)定細(xì)胞膜。

　　雖然高鉀停搏液能起到較好的心肌保護(hù)作用，但仍有證據(jù)表明暴露在這種溶液后的心肌功能有一定程度的損害，如心肌收縮力下降，細(xì)胞內(nèi)鈣超載[1]，可能與肌漿網(wǎng)鈣釋放及Na+/Ca2+交換體的鈣外排減少有關(guān)[2]。激活A(yù)TP敏感鉀通道(KATP)可減少L-型鈣通道的鈣內(nèi)流，促進(jìn)Na+/Ca2+交換體的鈣外排，使細(xì)胞免于損傷和頓抑[3，4]。本研究目的在于用單細(xì)胞收縮、細(xì)胞內(nèi)鈣[Ca2+]i瞬態(tài)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣釋放等功能檢測(cè)來(lái)探討KATP非特異性開(kāi)放劑(匹那地爾)對(duì)高鉀停搏液處理后大鼠離體心肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣與舒縮功能的影響。

　　HTK液只需一次性灌注即可對(duì)長(zhǎng)時(shí)間缺血心肌獲得滿(mǎn)意的保護(hù)效果，但一次性灌注的量較大(30～40 ml/kg) ，易造成血液稀釋?zhuān)g(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和適當(dāng)補(bǔ)鈣，在應(yīng)用于嬰幼兒時(shí)，灌注液應(yīng)盡量吸走或在體外循環(huán)結(jié)束后進(jìn)行超濾。Arslan A等[14]對(duì)21例冠心病患者使用低劑量HTK液(10～15 ml/kg)，結(jié)果顯示對(duì)于短時(shí)間缺血的心肌起到較好的保護(hù)作用。目前，HTK停搏液在國(guó)外已廣泛應(yīng)用，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用也在逐漸增多。

　　2.3 超極化停搏液

　　超極化停搏(Hyper-polarized cardiac arrest)是用ATP敏感的K+通道開(kāi)放劑、Na+通道阻滯劑等使K+通道在靜息電位時(shí)開(kāi)放，細(xì)胞內(nèi)鉀溢出，跨膜電位差減小，避免鈣內(nèi)流，使動(dòng)作電位不能形成，從而使心肌自然靜息于超極化停搏狀態(tài)。超極化停搏能減少離子泵啟動(dòng)時(shí)對(duì)ATP的需求，減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子，減輕鈣超載引起的心肌缺血再灌注損傷，研究顯示[15、16]，對(duì)心功能恢復(fù)優(yōu)于去極化心臟停搏液。

　　王璽勝等[17]應(yīng)用含不同濃度的尼可地爾(Nicorandil)超極化心臟停搏液灌注未成熟兔離體心臟，血流動(dòng)力學(xué)及心肌酶學(xué)等結(jié)果顯示，對(duì)未成熟心肌的有明顯保護(hù)作用，并優(yōu)于單純晶體停搏液。Yu T等[18]對(duì)大鼠離體心臟的研究顯示，線(xiàn)粒體ATP敏感的K+通道在吡那地爾(pinacidil)超極化停搏液對(duì)心肌保護(hù)過(guò)程中可能起重要作用。由于此類(lèi)藥物對(duì)血管平滑肌K+通道也有開(kāi)放作用，因此可擴(kuò)張冠狀血管，改善心肌血流灌注[19];同時(shí)也可引起全身組織器官的血管舒張，導(dǎo)致機(jī)體血壓下降，在臨床應(yīng)用上受到一定限制，如何篩選出高選擇性K+通道仍有待進(jìn)一步深入研究。

　　2.4 冷含血停搏液

　　冷含血停搏液(cold blood cardioplegia)是溫血和晶體停搏液按4∶1比例混合后降溫至4℃配置而成。與單純晶體停搏液相比，含血停搏液可使心臟停搏于有氧環(huán)境，使無(wú)氧酵解降低;氧合血停搏液含有葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能為心肌提供豐富的代謝底物[20];血中蛋白成分具有膠體滲透壓，能有效預(yù)防心肌水腫，并補(bǔ)充緩沖物質(zhì);避免大量灌注晶體停搏液造成的血液稀釋和機(jī)體內(nèi)水超負(fù)荷及組織水腫;對(duì)缺氧發(fā)作的心臟有保護(hù)其收縮及舒張功能。

　　Braathen B等[21]對(duì)80例行主動(dòng)脈瓣置換的病人使用冷含血心臟停搏液，結(jié)果顯示，術(shù)后血中肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)及肌鈣蛋白-T(cTnI)的水平明顯低于冷晶體停搏液組。Fannelop Tord等[22]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，應(yīng)用冷血停搏液間斷灌注心臟，在開(kāi)放升主動(dòng)脈后心臟收縮功能恢復(fù)較好，術(shù)后血清心肌肌鈣蛋白-T釋放少。該技術(shù)已得到了普遍的認(rèn)可，在臨床上廣泛應(yīng)用，并取得良好的心肌保護(hù)效果，有逐漸取代冷晶體停搏液的趨勢(shì)。但冷血停搏液在低溫情況下紅細(xì)胞功能喪失，灌注時(shí)可致冠狀動(dòng)脈微血栓形成，可致心肌局灶性壞死和冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并含有炎性介質(zhì)和白細(xì)胞，加重了心肌損害[23]。

　　3 心臟停搏液的添加成分

　　心臟停搏液的添加成分也是當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一。在停搏液中加入能量代謝基質(zhì)，如葡萄糖、三磷酸腺苷、谷氨酸、天門(mén)冬氨酸以及磷酸肌酸[36]等，為心肌缺血期間提供代謝所需能量，能明顯地減輕缺血缺氧對(duì)心肌所造成的損害。其他如附加保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞 (如 L -精氨酸 )、 抗氧自由基作用 (維生素E、超氧化物歧化酶、氧自由基清除劑[37])等基質(zhì)成分，也有一定的保護(hù)作用。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者在停跳液中加入中藥成分，如丹參酮、三七總皂甙、杭白菊提取液[38]等，對(duì)防治心肌缺血再灌注損傷也取得一定的效果。

　　經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的不斷完善，心臟停搏液的研究雖然取得很大的進(jìn)展，但目前尚無(wú)一種被世界公認(rèn)的、最理想的心臟停搏液。因此，探索出更科學(xué)、更合理、更安全的心臟停搏液，最大程度地減輕心肌缺血再灌注損傷，仍需廣大研究者們繼續(xù)努力。

　　藥物與試劑匹那地爾(Pinacidil批號(hào)60K1387)，格列苯脲(Glibenclamide批號(hào)58H0570)，F(xiàn)ura-2/Am(批號(hào)108964-32-5),均購(gòu)自美國(guó)Sigma公司。

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