【摘要】 目的 總結快通道技術在心臟外科手術中的臨床應用。方法 回顧性分析2009年3月—2011年2月31例各類心臟外科手術，均采用“快通道”技術進行治療。 結果 31例患者均順利完成手術，其中28例(91%)術后6h內拔除氣管插管，無二次插管，ICU滯留時間(38.8±4.2)h，均痊愈出院。 結論 “快通道”心臟外科技術可以保障手術安全，縮短ICU監護時間，加速患者康復。文章發表在《外科理論與實踐》上，是外科論文發表范文，供同行參考。

　　【關鍵詞】 快通道;心臟外科;臨床應用

　　隨著外科、麻醉、心肌保護和體外循環技術的迅速發展，為了進一步提高心臟手術的醫療質量，降低并發癥和病死率，國外提出了“快通道”心臟外科(fast-track cardiac surgery,FTCS)的概念[1]。本院于2009年3月—2011年2月運用快通道技術完成各類心臟外科手術31例，取得滿意療效，現總結如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　31例均為心臟直視手術病例，男17例，女14例;年齡8~67歲;術前心功能(NYHA)分級Ⅰ級10例，Ⅱ級11例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例。3例有腦栓塞病史。所有患者無心血管手術史，無肝腎系統疾病。

　　1.2 方法

　　“快通道”技術實施的基本措施[2]：(1)術前宣教，取得患者的術后配合;(2)建立合作默契　　　團隊(手術、麻醉、ICU醫生);(3)“快通道”麻醉;(4)術后強化呼吸管理，早期拔管，早期活動;(5)制定醫護計劃，嚴格臨床路徑程序化實施;(6)改善醫療質量的各種保證措施;(7)縮短重癥監護時間。

　　1.2.1 麻醉

　　所有入選病例均采用“快通道”麻醉，術前肌肉注射嗎啡0.1~0.2mg/kg，長托寧0.01~0.02mg/kg，入室后常規監測心電圖、無創血壓、氧飽和度、中心靜脈壓、有創動脈壓等，全麻后根據血紅蛋白(HB)和紅細胞壓積(HCT)采自體血200~500ml，術中應用瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼等維持，手術結束時停用丙泊酚和瑞芬太尼，術后給予舒芬太尼鎮痛。

　　1.2.2 體外循環(CPB)方法

　　基本采用常溫或淺低溫下體外循環，用膜式氧合器，采用膠體液或血漿預充，并用超濾(UF)技術。全組體外循環時間(128.6±20.4)min，主動脈阻斷時間(62.6±18.3)min。

　　1.2.3 手術方式

　　風濕性心臟病行單瓣膜置換13例，聯合瓣膜置換9例;先天性心臟病房間隔缺損修補1例，室間隔缺損修補5例，Ebstein畸形房化心室折疊+三尖瓣置換1例，二尖瓣脫垂合并冠心病行二尖瓣置換冠脈搭橋1例，主動脈瓣關閉不全合并冠心病行主動脈瓣置換冠脈搭橋1例。同期行三尖瓣改良De Vega成形術19例。

　　1.2.4 術后監護

　　術畢送入ICU，常規監測ECG、ABP、CVP、SpO2、體溫、每小時出入量。定時檢查血氣、電解質、拍胸片，用血管活性藥維持循環穩定。未能拔除氣管導管者機控呼吸，呼吸模式SIMV+PEEP，待患者清醒后無肌力障礙，血流動力學指標平穩，血氣、電解質、尿量正常，無嚴重心律失常,胸引量<100ml/h，拔除氣管導管。保持患者體溫。

　　2 結果

　　全組病例均順利完成手術，無手術死亡。手術時間(198.2±22.5)min，升主動脈開放后心臟自主復跳19例，電擊復律12例，有6例安放使用臨時起搏器。無二次手術。入ICU后全組28例(91%)術后6h內拔出氣管插管，其中9例(29%)術后3h內拔管，12例(39%)術后5h拔管，7例(23%)術后6h拔管，平均(3.7±0.4)h，1例因引流量較多延遲拔管，2例清醒后因心功能較差而延遲拔管，無1例拔管后再次插管。全組ICU滯留時間(38.8±4.2)h。

　　3 討論

　　心臟快通道技術是指選擇合適的病例，運用合適的麻醉方法和麻醉藥物，術后6h內拔除氣管插管，使患者盡早回到普通病房，早日出院。快通道技術的關鍵是快通道麻醉，快通道心臟麻醉技術是指利用小劑量阿片類藥物聯合短效麻醉藥和鎮痛藥進行麻醉[3]。以往心臟手術多采用大劑量芬太尼麻醉，但大劑量芬太尼并不足以降低體外循環應激反應[4]，而隨著芬太尼用量的增大，患者需要的呼吸機支持時間和帶管時間都會明顯延長。本文采用瑞芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚、萬可松、七氟醚靜吸復合麻醉，可以保證術中血流動力學平穩，并能明顯縮短患者蘇醒時間。本組91%病例術后6h內拔管成功。Konstantakos等[5]認為可進一步將早期拔管的時間減少到4h以內。

　　許多研究表明了早期氣管拔管的優點、可行性和安全性，Quasha等[6]研究認為患者盡早拔管和采取坐位，呼吸道黏膜功能恢復較快，術后肺不張和肺炎等肺部并發癥明顯減少，整個肺部轉歸得到改善。早期拔除氣管插管可以使患者更舒適，降低不良刺激對心肺功能的影響，有利于術后恢復。拔管后要用面罩吸氧，持續監測SpO2和血氣變化，鼓勵患者做深呼吸及活動等，避免二次插管。維持術后正常的中心與外周體溫(肛溫在37℃~39℃之間)是早拔管的必要條件。低體溫對機體有許多不良影響：使肝腎血流減少，減緩麻醉藥和肌松藥的藥物代謝使蘇醒延遲;低體溫導致寒戰，能量代謝與氧耗增加使心律失常，心肌缺血發生率明顯增高;低體溫降低血小板功能，降低凝血物質的活性，并激活纖維蛋白溶解系統，增加出血[7]。筆者體會及時使用保溫毯、光照、液體加熱，維持室溫25℃等方法，可以保持術后患者的理想體溫。在心臟手術中，絕大多數患者可以采用快通道技術，但筆者建議選擇患者心功能Ⅰ~Ⅲ級，左室射血分數大于40%，無重要的系統并發癥，手術過程順利，體外循環時間不長。對于術后血流動力學不穩定，引流量較多的患者則放棄早拔管，本組病例中有1例因胸引量偏多，2例因血壓不穩定均延遲拔管。筆者初步體會，對于術前心功能Ⅰ~Ⅲ級的心臟手術患者，采用快通道技術可以保障手術安全，縮短ICU監護時間，降低住院費用，加速患者康復。當然，實行“快通道”心臟外科技術需要心臟手術組每個成員共同努力，把“快通道”心臟外科管理的原則貫徹在圍術期的每個環節。

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