摘要：目的探討腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用(1)價(jià)值。方法我院2003年8月～2008年12月利用腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡診治胸膜疾病52例。均于局麻下腋中線6、7肋間作一切口，置入胸腔鏡，在胸腔鏡協(xié)助下作另外1個(gè)切口，再經(jīng)套管插入操作器械，進(jìn)行胸腔內(nèi)病變探查和活檢及胸膜固定術(shù)。本文摘自：《中華移植雜志(電子版)》為中華人民共和國衛(wèi)生部主管、中華醫(yī)學(xué)會(huì)主辦、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院承辦、中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社出版的移植醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)電子期刊(季刊)，是我國移植醫(yī)學(xué)領(lǐng)域第二本專業(yè)學(xué)術(shù)期刊。本刊以多媒體光盤(CD-ROM)為載體，圖文聲像并茂，具有很強(qiáng)的互動(dòng)性。結(jié)果21例不明原因胸腔積液行胸膜活檢和胸膜固定術(shù)；19例術(shù)前確診惡性胸腔積液行胸膜固定術(shù)；8例頑固性氣胸行胸腔鏡下肺大皰穿刺及漏口粘閉；4例膿胸清除。結(jié)論胸腔鏡和腹腔鏡、纖支鏡等器械可以通用，利用腹腔鏡及附屬器械開展胸膜活檢和胸膜固定術(shù)，可以取得胸腔鏡同樣的效果，并可降低費(fèi)用。活檢陽性率為95.2%，治療總有效率94.2%。

　　關(guān)鍵詞：腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡；纖支鏡；胸膜疾病

　　胸腔鏡分為外、內(nèi)科胸腔鏡，外科胸腔鏡的應(yīng)用和推廣使得更多肺科醫(yī)師了解并使用內(nèi)科胸腔鏡。但在基層醫(yī)院由于經(jīng)費(fèi)問題，尚未廣泛配置，使之成為基層醫(yī)院開展內(nèi)科胸腔鏡的障礙，我國近幾年已有醫(yī)院采用腹腔鏡或支氣管鏡代胸腔鏡進(jìn)行肺胸膜疾病診治的報(bào)道。我院于2003年8月～2008年12月利用腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡診治胸膜疾病52例，取得滿意的效果，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　本組52例患者，男28例，女24例；年齡最小41歲，最大92歲，平均64.7歲。不明原因胸腔積液21例；確診肺癌并胸腔積液19例；頑固性或不愈合氣胸8例；膿胸4例。

　　1.2手術(shù)方法

　　1.2.1患者的心理準(zhǔn)備

　　內(nèi)科胸腔鏡多在局麻下進(jìn)行，整個(gè)手術(shù)期間需要患者的密切配合，故患者的心理準(zhǔn)備尤其重要，術(shù)前醫(yī)生需向患者說明此手術(shù)的目的及必要性、手術(shù)如何實(shí)施、手術(shù)過程中患者可能出現(xiàn)的癥狀及如何配合檢查等。

　　1.2.2選擇穿刺點(diǎn)

　　胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間，通常對沒有粘連的胸腔積液或氣胸患者容易進(jìn)行操作。如果沒有足夠的胸腔空間，則需要在胸腔鏡術(shù)前或當(dāng)時(shí)在X線引導(dǎo)下進(jìn)行人工氣胸來制造一個(gè)安全的穿刺空間，避免損傷肺臟。通常患者取健側(cè)臥位，需選2個(gè)切口，部位選擇在患側(cè)腋部胸壁4—8肋間，常用6和7肋間。

　　1.2.3局部麻醉

　　于穿刺點(diǎn)處給予2%利多卡因5—20ml局部麻醉，疼痛明顯者可給予肌內(nèi)注射哌替啶或靜脈給予咪達(dá)唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自主呼吸良好。

　　1.2.4切口及置入胸腔鏡觀察胸膜腔

　　在穿刺點(diǎn)行1cm切口，鈍性分離皮下至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜，在胸腔鏡監(jiān)視下選擇第2個(gè)切口，插入套管和套管針，再經(jīng)套管插入操作器械，進(jìn)行胸腔內(nèi)病變探查和手術(shù)。可疑病變可進(jìn)行活檢，活檢可用腹腔鏡器械或用纖支鏡活檢，纖支鏡協(xié)助診治可視范圍增大，有效避免盲區(qū)。遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進(jìn)行粘連帶的松解，但需注意出血，由于內(nèi)科胸腔鏡不如外科胸腔鏡止血方便、可靠，所以分離時(shí)要特別注意，寧慢勿快，比較粗大的粘連帶和時(shí)間較長的粘連帶內(nèi)容易有小的血管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點(diǎn)分段電凝，慎用電切。遇到惡性胸腔積液或復(fù)發(fā)性良性積液需行胸膜固定術(shù)，常用3～5g消毒的干滑石粉通過霧化裝置均勻噴入胸膜腔，或者將3～5g消毒的干滑石粉和生理鹽水混合后注入胸膜腔。術(shù)后需要留置胸腔閉式引流管進(jìn)行負(fù)壓吸引。頑固性氣胸或不愈合氣胸則在鏡下尋找漏氣的裂口及肺大皰，可穿刺肺大皰并行皰內(nèi)注射硬化劑及生物膠，漏口處可直接噴涂生物膠。

　　1.2.5術(shù)后探討腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用

　　操作完成后，經(jīng)套管置入胸腔閉式引流管，必要時(shí)拍X線胸片，了解置管位置及胸腔變化情況。

　　2結(jié)果

　　本組手術(shù)時(shí)間60～120min，全組手術(shù)出血均在20ml以下，無需輸血。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5天，術(shù)后留置胸腔引流管時(shí)間2～6天。本組無手術(shù)切口感染和手術(shù)死亡。21例不明原因胸腔積液行胸膜活檢和胸膜固定術(shù)，活檢陽性率95.2％（20/21）；19例惡性胸腔積液行胸膜固定術(shù)；所有40例行胸膜固定術(shù)病人除2例粘連較重，胸水分隔清除不凈而粘連術(shù)失敗，其余均獲成功，成功率95.0%；8例頑固性氣胸，經(jīng)破裂口處噴涂生物膠，肺大皰內(nèi)注射粘連劑等措施，7例均一次成功，1例因肺尖粘連破裂口大，周圍粘連重而轉(zhuǎn)外科手術(shù)，成功率87.5%；4例膿胸均一次清除治愈。

　　3討論

　　呼吸內(nèi)科疾病25%～30%與胸膜疾病有關(guān)。胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)，其病因的確診最可靠的辦法是獲得病理，即對病變的胸膜活檢。針刺胸膜活檢由于帶有一定的盲目性，活檢獲得的胸膜組織極少，其陽性率較低，最高為60%左右。過去10年，電視輔助胸腔鏡外科應(yīng)用于胸膜疾病的診斷和治療無疑是一個(gè)最大的進(jìn)展，尤其是對惡性胸腔積液的病因診斷率最高可達(dá)70%～100%。但外科胸腔鏡需在全麻下進(jìn)行，一般需要同時(shí)在胸壁上作三個(gè)切口，創(chuàng)傷較大，操作較復(fù)雜，患者痛苦仍較大，治療費(fèi)用也較高。剖胸探查更不易為患者所接受。內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生完成，采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）來完成，患者容易耐受。內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，費(fèi)用明顯低于外科胸腔鏡；內(nèi)科胸腔鏡由于視野小，因此主要用于診斷、粘連松解和胸膜固定。大部分醫(yī)院不具備內(nèi)科胸腔鏡，很難開展內(nèi)科胸腔鏡的診斷和治療，由于胸腔鏡和腹腔鏡等器械都可以通用，且腹腔鏡在大部分醫(yī)院外科擁有率較高，利用腹腔鏡及一些常規(guī)器械開展內(nèi)科胸腔鏡的診斷和治療，可以取得同樣的效果，并可降低費(fèi)用。應(yīng)用腹腔鏡代內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)之前，部分胸腔積液病人曾選用纖維支氣管鏡進(jìn)入胸腔，作一個(gè)切口，通過活檢孔進(jìn)行抽吸胸水和活檢，也能收到相同效果。

　　本組52例的應(yīng)用體會(huì)顯示，以腹腔鏡替代胸腔鏡進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡的診斷和治療，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，在胸膜活檢、胸膜固定術(shù)、頑固性氣胸治療、膿胸清除術(shù)是可行的，為呼吸科醫(yī)生增加了診斷治療胸膜疾病的手段。正確選擇適合腹腔鏡替代胸腔鏡的病人，充分認(rèn)識手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、積極防范并發(fā)癥非常重要，對一些胸腔積液時(shí)間較長，粘連嚴(yán)重的病人應(yīng)慎重，因?yàn)閮?nèi)科胸腔鏡視野相對較小，完成這類手術(shù)較困難，因此不宜選擇內(nèi)科胸腔鏡。此外，對一些年齡大、心肺功能差、基礎(chǔ)疾病較多、并發(fā)癥較多的病人也應(yīng)充分認(rèn)識手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。總之，利用已有腹腔鏡設(shè)備，購置配備簡單的胸科器械，具備外科基本操作技能，熟悉胸肺組織結(jié)構(gòu)即可開展完成胸腔鏡手術(shù)，不僅節(jié)約了大量資金，而且適合我國國情，有利于胸腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院的推廣普及。其次，在實(shí)際應(yīng)用中也可通過改進(jìn)自制簡易器械設(shè)備，滿足手術(shù)中的特殊需要。

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