A 組病例中, 以肺炎為主要病癥, 以其導致的呼吸衰竭或感染性休克為主要致死病因者 5 例;以肺炎為主要病癥, 合并其他疾病共同致死者 18例, 見表 3; 以肺炎為次要病癥, 以其他疾病為主要致死原因者 2 例, 其中急性化膿性腦脊髓膜炎 1例, 狂犬病 1 例。

　　肺炎是嬰幼兒時期最常見的疾病之一。 據2008 年世界衛生組織(WHO) 報告, 肺炎是 5 歲以下兒童最主要的死亡原因[1]。 據長沙市近年統計資料, 2005 — 2008 年期間肺炎一直居于 5 歲以下兒童死亡原因的前 5 位[2]。 為提高肺炎診斷率, 降低死亡率, 筆者總結 1990 年至 2008 年間我院死亡的 65 例肺炎病例的病理和臨床資料, 并分析報告如下。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象

　　從我院兒科 1990 年至 2008 年間的住院患兒尸檢病例中, 選擇前三位臨床診斷和(或)前三位病理診斷包括肺炎的 65 例病例進行分析。 尸檢均于患兒死亡后 72 h 之內進行。 男 50 例, 女 15 例;年齡 1 個月至 13 歲; 住院時間 2 h ~ 34 d。 各組病例的年齡和住院時間分布見表 1。

　　1.2 方法

　　根據尸體解剖報告及國際疾病分類(ICD) 標準, 65 例病例按臨床診斷與病理診斷中的符合情況分為 3 組, A 組: 臨床與病理均診斷為肺炎者,共 25 例; B 組: 臨床未診斷為肺炎而病理診斷為肺炎者, 共 27 例; C 組: 臨床診斷為肺炎而病理否定肺炎者, 共 13 例。 分別對三組病例的臨床表現、 影像學檢查、 病理資料進行分析。

　　2 結果

　　2.1 臨床表現

　　病理診斷為肺炎的 52 例病例(A + B 組) 中,臨床癥狀以發熱、 氣促、 意識障礙最為常見, 體征則以呼吸音粗、 肺部啰音、 肝大最為常見; 病理否定為肺炎的 13 例病例(C 組)中臨床癥狀以發熱、 咳嗽、 抽搐最為常見, 體征則以呼吸音粗、肺部啰音、 咽充血最為常見。 見表 2。

　　2.2 主要基礎疾病及合并疾病

　　B 組病例中 , 以肺炎為主要病癥 , 以其導致的呼吸衰竭或感染性休克為主要致死病因者 2 例;以肺炎為主要病癥, 合并其他疾病共同致死者 23例, 見表 3; 以肺炎為次要病癥, 以其他疾病為主要致死原因者 2 例, 其中體質量下降及低體溫1 例, 肺結核并全身播散性粟粒性結核 1 例。

　　2.3 肺部影像學資料

　　本組病例中有肺部影像學資料者共 37 例。 其中 A 組有肺部影像學資料者 17 例, 13 例示雙肺感染, 3 例右肺感染, 1 例左肺感染。 B 組有肺部影像學資料者 11 例, 5 例無明顯異常, 3 例示雙肺感染, 1 例右肺感染, 1 例左肺感染, 1 例雙肺紋理略粗。 C 組有肺部影像學資料者 9 例, 5 例示雙肺感染, 2 例右肺感染, 1 例左肺感染, 1 例肺紋理稍增多。

　　2.4 肺炎病理表現

　　以支氣管肺炎和間質性肺炎最為常見(表 4)。支氣管肺炎者多表現為氣管及支氣管腔內、 肺泡腔內大量以中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤及大量炎癥滲出物; 間質性肺炎者多表現支氣管、 細小支氣管壁周圍及肺泡壁充血水腫, 可見大量以淋巴細胞和單核細胞為主的炎癥細胞浸潤, 肺泡間隔明顯增寬。除炎癥細胞浸潤表現外, A+B 組尚見以下病理改變: 肺充血水腫(36/52)、 肺出血(21/52)、肺氣腫(15/52)。 而 C 組肺部炎癥細胞浸潤不明顯, 病理改變常見肺充血水腫(8/9)、 肺出血(8/9)、 肺淤血 (5 / 9)、 肺透明膜形成 (3 / 9) 和干酪樣壞死(3/9)。

　　2.5 臨床診斷與尸檢病理診斷對照分析

　　臨床與尸檢病理均診斷為肺炎者共 25 例; 臨床未診斷為肺炎而尸檢病理診斷為肺炎者共 27例, 其臨床診斷分布如下: 膿毒癥 6 例, 顱內感染 6 例, 急性喉炎 1 例, 中毒性菌痢 1 例, 遺傳代謝性疾病 1 例, 脫髓鞘腦病 1 例, 余 11 例主要診斷與病理相符, 但肺炎漏診; 臨床診斷為肺炎而尸檢病理未診斷為肺炎者共 13 例, 其尸檢病理診斷分別為: 膿毒癥 3 例, 肺結核 3 例, 顱內感染 2 例, 先天性心臟病 2 例, 支氣管炎 1 例, 化膿性心肌炎 1 例, 惡性網狀細胞增生癥 1 例。

　　3 討論

　　本組資料顯示, 肺炎的診斷正確率較低, 僅38.5% ( 25 / 65) , 介于國內外相關的文獻報道之間[3-6], 尤其與膿毒癥 、 顱內感染 、 肺結核鑒別困難。 考慮與以下因素有關: ① 小兒肺炎的臨床表現不典型, 尤以年齡小者明顯; ② 多數病例病情復雜, 同時合并多種疾病;

　　③ 很大一部分患兒入院時病情危重, 病情進展快, 來不及作出正確診治; ④ 未及時完善肺部影像學等相關檢查。小兒肺炎的臨床表現常不典型。 本組資料顯示, 尸檢病理診斷為肺炎的 52 份病例中, 臨床癥狀以發熱、 氣促、 意識障礙最為常見, 體征則以呼吸音粗、 肺部啰音、 肝大最為常見。

　　作為肺炎的典型表現, 發熱見于 73.21%的患兒, 氣促見于57.7%的患兒, 肺部啰音見于 46.2%的患兒, 咳嗽見于 36.5%的患兒。 由于小兒生長發育的特殊性,肺炎常可出現肺外的病理生理改變, 以神經系統為例, 肺炎患兒由于缺氧、 二氧化碳潴留、 病原體毒素作用均可致腦水腫, 從而出現意識障礙、抽搐等表現[7]。 而當患兒出現意識障礙、 抽搐、 心音低鈍等肺外表現時, 容易誤診為顱內感染、 膿毒癥等疾病。

　　本組臨床診斷為肺炎而尸檢病理否定的 13 例病例中, 臨床癥狀以發熱、 咳嗽、 抽搐最為常見,體征則以呼吸音粗、 肺部啰音、 咽充血最為常見,其中咳嗽見于 76.9%的患兒, 肺部啰音見于 69.2%的患兒。 除了肺結核作為一種特殊的肺部感染,與肺炎難以鑒別外, 多種肺外疾病(如膿毒癥、 顱內感染等)亦常可導致肺部的病理生理改變, 如肺充血水腫、 肺出血、 肺淤血等, 容易導致誤診。此時肺部影像學檢查常不能幫助判斷。本組多數病例病情復雜, 同時合并多種疾病,給鑒別診斷帶來了很多困難。

　　兒童器官發育不成熟, 免疫功能較差, 使得多種原發疾病容易繼發肺炎, 肺炎亦可引起多種并發癥[ 8]。 本組資料顯示, 最常見的原發病為先天性心臟病(先心病)、肝膽疾病、 惡性疾病。 先心病患兒有血流動力學的改變, 常導致肺血流量增加, 容易導致肺炎,且發生肺炎時將進一步加重心臟病變, 容易出現心衰, 形成惡性循環, 最終導致病情難以控制。肝膽疾病亦容易并發肺炎, 其中膽道閉鎖多因繼發膿毒癥而引起肺炎, 肝臟的嚴重病變則可通過低白蛋白血癥、 球蛋白缺乏、 代謝紊亂、 膿毒癥等多種因素引起肺炎。

　　而白血病、 淋巴瘤等惡性疾病所致的免疫力低下, 容易繼發反復、 嚴重的肺部感染, 亦需引起重視。 肺炎引起的并發癥中,需重視呼吸衰竭、 多器官功能衰竭, 此系重癥肺炎最容易出現的并發癥, 亦為肺炎致死的重要原因[9]。 此外, 腦水腫和心肌炎亦不少見。通過對肺炎患兒的主要致死病因分析可見,以肺炎為主要致死病因的僅 13.5%(7/52), 以其他疾病為主要致死病因的僅 7.7%(4/52), 絕大多數均是由于包括肺炎在內的多種疾病共同致死。

　　提示在臨床工作中, 積極治療原發疾病和并發癥是防止肺炎死亡的主要措施。 但同時也應看到, B 組主要臨床診斷相符、 肺炎漏診的 11 例病例中主要致死原因大多與肺炎密切相關, 其中 6 例死于包括呼吸器官功能衰竭在內的多器官功能衰竭, 2 例由原發病及肺炎共同致死, 2 例直接死于肺炎引起的呼吸衰竭, 僅 1 例肺部炎癥病變較輕。 因此,如果僅滿足于對原發病的診治, 忽略肺部的繼發炎癥, 同樣將導致病情難以控制。

　　本組病例中 58.5%(38/65)患兒住院天數 < 3 d,其中 A 組 12 例, B 組 21 例, C 組 2 例。 這一方面與小兒呼吸器官不成熟, 免疫防御功能差, 容易出現肺部感染, 且病情進展迅速有關[10]; 另一方面與家長未重視、 延誤診治有關。 其中 A 組能夠得出正確診斷, 除了有患兒的臨床表現更為典型的因素之外, 尚得益于肺部影像學檢查的協助診斷。

　　本組病例中, 僅 56.9%(37/65)的患兒完善了肺部影像學檢查, 尤以 B 組的肺部影像學資料最為缺乏。 影像學診斷的靈敏度為 78.5%, 特異度為11.1% 。 作為無創 、 快速 、 經濟 、 普及的輔助檢查, 胸片應作為一項有效協助診斷肺炎的篩查項目充分開展[11]。

　　但本組資料也顯示, 胸片容易將繼發的肺水腫、 肺出血等病理改變錯誤判斷為肺部感染, 特異度較低。 而不少臨床醫師診斷思路狹窄, 容易滿足與依賴于胸片提供的肺炎診斷, 忽略原發疾病與并發癥, 導致較高比例的誤診、 漏診。 可見, 在臨床工作中, 肺炎診斷關鍵在于全面而綜合, 應結合臨床癥狀體征、 實驗室檢查、 胸片等多項診斷指標進行判斷, 即使胸片提示肺炎診斷, 進一步探尋原發疾病和并發癥仍十分重要。