肺炎是指不同病原體或其它因素等所引起的肺部炎癥。主要表現為發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細濕啰音。重癥患者可累及循環、神經及消化等系統而出現相應的臨床癥狀，如心力衰竭、中毒性腦病及中毒性發熱腸麻痹等。肺炎為嬰兒時期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因，嚴重威脅小兒健康。為了有效地進行治療，現對小兒肺炎抗菌素的應用作一論述。文章發表在《中國實用兒科雜志》上，是醫學論文投稿發表范文，供同行參考。

　　1 肺炎的病因

　　肺炎病因最常見為細菌和病毒，也可由細菌、病毒混合感染;隨著人們生活水平提高及衛生習慣改變，肺炎感染病原也隨之發生了改變，病毒、肺炎支原體感染有明顯增加，霉菌感染有所減少，各種混合感染日趨增多，包括需氧菌混合感染，需氧菌與厭氧菌、病毒與細菌、病毒與病毒等感染。而細菌感染過去以肺炎球菌為主，現肺炎鏈球菌、革蘭氏陰性(G-)桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球和軍團菌都占有一定比例。而在臨床工作中，并不是所有受感染的病人都能及時獲得病原學結果，給抗菌治療帶來困難。為了推測肺炎的細菌感染病原學診斷，以下幾個為面可供參考：1).年齡是值得重視的因素。新生兒肺炎最常見的是B組鏈球菌，其次為金黃色葡萄球、G-腸道桿菌，偶爾有厭氧菌。1-6個月嬰兒：多種革蘭氏陽性(G+)球菌、G-桿菌和衣原體都有可引起肺炎。幾個月到2歲的小兒，G+需氧菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球、化膿性鏈球菌;G-需氧菌有流感受桿菌、軍團菌、大腸桿菌、克雷白肺炎桿菌和綠膿桿菌。厭氧菌有產黑色素擬桿菌、梭形桿菌、消化鏈球菌和脆弱桿菌。年長兒最常見的是肺炎鏈球菌、肺炎支原體感染。2).從發生肺炎的地區分析感染病原，社區獲得性肺炎分析與年齡分析相同;院內獲得性肺炎感染的病原主要是金黃色葡萄球、G-桿菌，肺炎支原體感染也很多見。3).營養不良體質弱伴有免疫缺陷的小兒，很容易患G-腸道厭氧菌、巨細胞病毒、卡氏肺囊蟲和真菌感染性肺炎。4).病毒感染后繼發細菌感染，最常見的是金黃色葡萄球和B組鏈球菌。5).肺膿腫、膿胸和吸入性肺炎，多數為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球、腸桿菌科細菌和厭氧菌。6)氣管插管和機械通氣過和中的繼發感染多為G-桿菌。

　　2 抗菌藥物的特性特點

　　肺炎可供選用的抗菌素很多，兒科最常用的是β內酰胺類抗菌素，青霉素和耐青霉素酶類青霉素多用于治療G+及G-球菌以及流感桿菌。頭孢菌素類：第一代對G+球菌作用優于第二、三代(腸球菌除外)，對G-桿菌較第二、三代弱，有一定腎毒性，對β內酰胺酶穩妥定性較弱。第二代對G+菌的作用與第一代相仿，對G-菌作用優于第一代，但不及第三代，對β內酰胺酶穩定性強，腎毒性較第一代弱。第三代對G+菌的抗菌活性不及第一、二代，對G-菌較第一、二代強，對β內酰胺酶穩定，基本無腎毒性。第四代對金黃色葡萄球等G+球菌作用較第三代略強;對腸桿菌科細菌作用與第三代大致相仿;對頭孢菌素酶的穩定性優于第三代;對銅綠假單胞菌的活性同第三代。不典型B內酰胺類抗菌素有氨曲南，對β內酰胺酶穩定，對腸桿菌和綠膿桿菌有良好作用，療效與氨基甙類相似，但無耳毒、腎毒性。碳青霉烯類藥物抗菌譜極廣，對大多數G+菌、G-菌(包括銅綠假單胞菌)和多數厭氧菌具有強大的抗菌活性，對多數β內酰胺酶(包括產超大型廣譜β內酰胺酶和頭孢菌素酶)高度穩定。對青霉素類及頭孢菌素類過敏的患兒可選用大環內酯類抗生素，肺炎支原體、衣原體屬、軍團菌、布魯菌屬也可作為首選，此類新的品種有阿奇霉素、克拉霉素，其體內分布、吸收、排瀉、及抗菌譜、抑菌強度、副作用均優于紅霉素。抗G-桿菌可選用氨基甙類。氯霉素對G+菌、G-菌和支原體屬、衣原體屬均有療效，但因其嚴重不良反應限制了其臨床使用。喹諾酮類藥物對絕大多數重要致病菌有強大的殺菌作用，但由于對軟骨細胞發育毒害，故12歲以下小兒禁用。萬古霉素與去甲萬古霉素適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌。林可霉素與氯林可霉素，特別是后者，可作為青霉素過敏患兒的代用藥，且對某些厭氧菌珠有效。甲硝唑對厭氧菌療效顯著且價廉易得。二性霉素B、5氟胞嘧啶和雙氯苯咪唑為常用的抗真菌藥，各有特點，應視病情選用，單純肺部感染宜選用5氟胞嘧，全身性真菌感染宜與二性霉素B合用，對二性霉素B不能耐受的念珠菌感染者可選用雙氯苯咪唑。

　　3抗菌素應用應注意的問題

　　3.1.抗菌素的毒性問題 大部分抗菌素無毒或毒性較小，有顯著毒性的是氨基甙類抗菌素，主要為耳毒性、腎毒性和神經肌肉阻滯作用、變態反應，若與具有腎毒性的頭孢噻啶合用，毒性增加;氯霉素主要為血液系統的毒性反應、灰嬰綜合癥、溶血性貧血等;因此有毒性者及聯合應用毒性增加者不宜合用。

　　3.2.細菌耐藥性問題 耐藥性可分為天然耐藥、獲得性耐藥和耐藥性轉移3個方面。天然耐藥系指某些細菌對某些抗菌素天然不敏感，如綠膿桿菌。獲得性耐藥是由敏感菌與藥物菌接觸后產生耐藥的變異菌珠。而耐藥性轉移是由耐藥菌將耐藥性轉移給敏感細菌。

　　3.3.兒科及呼吸道抗菌素的藥物代謝特點 小兒體液占體重的百分比比成人大，水溶性藥物分布容積廣，與血藥濃度成反比，前者大則血藥濃度低;藥物代謝酶隨年齡增加而漸趨完善，與藥物結合、解毒能力差;腎功能發育尚未不完善，排泄藥物能力差以致藥半衰期延長，因此藥量宜酌減，給藥間隔應適當調整;血漿蛋白結合能力差，致游離藥濃度增高;胃腸道發育不全，新生兒胃液PH值低于成人，對藥物吸收有的增加有的減少，氨芐青霉素的吸收率比成人高一倍;免疫功能發育不完善，對化學剌激耐受性差，因此肌肉注射局部易發生硬結。抗菌素在呼吸道的濃度上升速度比血漿慢，峰值低，但半衰期較長，當血漿中抗菌素被清除時，呼吸道中仍有抗菌素或超過血漿濃度，不同的抗菌素滲入呼吸道的能力是不同的，在呼吸道中的代謝速度亦不同。

　　4 肺部細菌感染的治療

　　對有把握診斷為單純性病毒性肺炎者可用抗病毒藥物，對分辨不清是病毒性、細菌性，以及病毒性肺炎合并細菌感染者，應進行抗菌素治療，開始治療時間宜根據病情而定，不應限定時間。住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥物敏感試驗結果，門診病人可以根據病情需要開展藥物敏感試驗工作。在獲知細菌培養及藥物敏感試驗結果后，對療效不佳的患兒調整給藥方案。一般下呼吸道感染，多應用注射或口服青霉素制劑，如青霉素G、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、苯甲氧基青霉素;紅霉素可用于對青霉素過敏的下呼吸道感染，且可治療支原體肺炎;嚴重的呼吸道感染常用廣譜抗菌素。常用的青霉素對肺炎球菌有效;氨芐青霉素對肺炎球菌和流感桿菌有作用;苯唑西林、氯唑西林、羥氨芐青霉素加酶抑制劑抗葡萄球菌和腸桿菌效果比氨芐好;頭孢唑啉與羥氨芐青霉素單獨使用效果相似;頭孢噻肟可作為流感桿菌和原因不明的嚴重感染的治療。對G-桿菌感染使用第二、三代頭孢與β內酰胺酶抑制劑合用效果較好。喹諾酮類對臨床絕大多數重要致病菌有強的殺菌作用，此類抗菌藥物半衰期長，組織穿透力強，口服吸收率高，因而對慢性綠膿桿菌更為適應，只因損害軟骨組織使其在兒科的應用受限。厭氧菌對氨基甙類、粘菌素耐藥，對青霉素類和第三、四代頭孢菌素類敏感，目前宜先用青霉素、克林霉素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑，可選用氨芐青霉素舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、甲硝唑加氨芐青霉素或阿莫西林。肺部真菌感染可單用二性霉素或與氟胞嘧啶合用。

　　關于抗菌素的劑量、用法及次數應根據有關文獻、藥物手冊及說明書中藥物代謝特點、有效血藥濃度、半衰期等特點確定。

　　參考文獻

　　[1]沈曉明,王衛平.全國高等學校教材《兒科學》第7版北京 人民衛生出版社.2010,272-278

　　曾志海, 《抗菌藥物應用歌訣及處方》西安 世界圖書出版公司2008

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