亞急性甲狀腺炎又稱De Quervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎。發病率約為4.9/10萬，占甲狀腺疾病的5%，男女發生比例1:3～6，以40～50歲女性最為常見。夏季是其發病的高峰[1-2]。近期收治1例以反復發熱為表現的亞急性甲狀腺炎患者，誤診，結合文獻，現報告如下。
1 病歷摘要
女，56歲，發熱、咽痛20 d，加重3 d入院。患者20 d前，受涼后出現發熱、咽痛，體溫在38～39℃波動，每晚6～9時出現，可自行退熱。診斷上呼吸道感染，給予左氧氟沙星針、感冒退熱藥治療，效果欠佳。外院PPD試驗示強陽性，行診斷性抗結核治療，患者未再發熱。3 d前，患者再次發熱，體溫達39℃以上，并出現頸前區腫痛伴聲嘶、多汗、心悸。查體：T 39.0℃，P 82次/min。頸前區壓痛，雙側甲狀腺Ⅱ°腫大，呈“H”形，質中，有結節感，觸痛明顯，隨吞咽上下移動。局部淋巴結未觸及。
輔檢：血WBC 7.8×10 9/L，N 0.83，ESR 106 mm/h，胸片無異常，PPD試驗強陽性;彩色多普勒檢查示雙側甲狀腺增大，內回聲增粗、增強，不均勻，左側甲狀腺內可見多個稍高回聲團;基礎代謝率+21%，甲狀腺攝131I率降低(2 h 5.44%，24 h 2.30%);抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)抗甲狀腺微粒體抗體(TmAb)陰性;T3 2.52 nmol/L，T4 139.9 nmol/L，FT3 6.81 Pmol/L，FT4 24.05 Pmol/L，TSH 0.02 mIu/L。
診斷亞急性甲狀腺炎，給予潑泥松片、美洛昔康片治療，患者未再發熱，體溫恢復正常，2 d后頸前疼痛及甲狀腺腫大明顯減輕。2周后停美洛昔康，糖皮質激素逐步減量，現患者仍在維持用藥。復查體溫、血沉、甲狀腺功能各項指標均正常。
2 討論
2.1 病因：尚未完全闡明，多數學者認為與病毒感染有關。根據對人類白細胞抗原的研究，部分患者發病可能與同種白細胞B35抗原相關。
2.2 臨床特點：典型者整個病期分為：早期伴甲亢、中期伴甲減、恢復期三期。早期多起病急驟，有發熱、全身乏力，特征性表現為甲狀腺部位占位疼痛性結節，伴放射性疼痛，吞咽時疼痛加重。中期當甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺素耗竭，致甲狀腺功能減退時，則出現甲減癥狀。恢復期上述癥狀逐漸改善，甲狀腺結節吸收消失，個別遺留小結節，以后緩慢吸收。
2.3 診斷與鑒別診斷：依據甲狀腺腫大、疼痛、有壓痛，伴全身癥狀，發病前有上呼吸道感染史，血沉增快，血清T3、T4、FT3、FT4升高而甲狀腺攝131I率降低，呈分離現象，診斷常不難確定。文獻顯示彩色多普勒、細針穿刺細胞學檢查診斷率高，特異性強，是首選的檢查手段[3]。
筆者診治此例體會并結合文獻資料，認為亞甲炎應注意同以下幾種疾病鑒別：①上呼吸道感染：誤診率最高，尤其早期難以區分，本例患者便誤診為上呼吸道感染，直到出現甲狀腺腫痛才考慮亞甲炎;②Graves病：患者出現典型的甲狀腺毒癥表現時，應注意甲狀腺攝131I率是否降低，避免將早期伴甲亢型亞甲炎誤診為Graves病;③急性化膿性甲狀腺炎：常有發熱，甲狀腺區腫痛，局部皮膚發紅，皮溫增高，穿刺可抽得膿液，白細胞計數明顯增高，抗生素治療有效;④橋本甲狀腺炎：臨床癥狀有許多相似之處，很難鑒別，一般本病起病緩慢，無發熱，不伴明顯的碘代謝紊亂和血沉加速，TgAb或TPOAb顯著升高，細針穿刺細胞學檢查可見大量淋巴細胞;⑤甲狀腺腫瘤：患者常常以頸部腫塊或結節而就診，一般無上呼吸道感染前驅癥狀，無甲亢表現，細針穿刺細胞學檢查是鑒別甲狀腺腫塊病變性質可靠方法。
2.4 治療體會：本病系自限性。治療以緩解癥狀為主。癥狀較輕的患者不需特殊處理，可適當休息，并給以非甾體類消炎鎮痛劑，癥狀較重者可用糖皮質激素治療。亞甲炎在治療上缺乏有效的停藥指征，文獻提示超聲、甲狀腺攝131I率可作為亞甲炎治療的停藥指征，具有一定價值[4-5]。
2.5 誤診分析：醫務人員對亞急性甲狀腺炎認識不夠，尤其是基層及非專科醫生對本病缺乏認識，只局限考慮本專業疾病，詢問病史不詳細，查體不仔細，只重視主要癥狀及全身癥狀，忽視局部癥狀。為避免誤診，醫務人員要提高對亞急性甲狀腺炎的認識，對上呼吸道感染出現反復發熱，頸部疼痛的要注意對甲狀腺的檢查，對疑似亞急性甲狀腺炎的患者應檢查甲狀腺功能和甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲或顯像檢查，必要時做甲狀腺穿刺。
參考文獻：
[1] 陸在英,鐘南山.內科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:726.
[2] 陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京:人民衛生出版社,2005:1254.
[3] 蓋寶東,胡玉榮.372例亞急性甲狀腺炎臨床分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2005,12(6):612.
[4] 范 敏,馮英強.高頻彩超對亞急性甲狀腺炎的診斷及隨訪觀察的臨床意義[J].中國實用醫藥雜志,2007,2(10):74.
[5] 楊 坤,廖有喬.激素治療亞急性甲狀腺炎不同停藥指征的療效觀察[J].臨床內科雜志,2007,24(8):527.
