摘要：地高辛用于治療充血性心力衰竭，對于高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所引起的充血性心力衰竭療效良好。對繼發于嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素Bl缺乏癥的充血性心力衰竭則治療效果差。文章發表在《海峽藥學》上，是醫學類論文發表范文，供同行參考。

　　關鍵詞：地高辛,地高辛中毒,藥學護理

　　地高辛又譯狄戈辛，Digoxin (Davoxin)?；瘜W名 3β-O-2,O-二脫氧-β-D-核-己吡喃糖基-(1→4)-O-2,6-二脫氧-β-D-核-己吡喃糖基-(1→4)-2,6-二脫氧-β-D-核-己吡喃糖基氧代-12β,14β-二羥基-5β-心甾-20(22)烯內酯。

　　地高辛(digoxin)是洋地黃類強心藥，為臨床上最常用的心臟正性肌力藥，主要用于治療慢性充血性心力衰竭和和快速室上性心律失常。該藥治療慢性心功能不全已有200多年歷史，可以改善患者癥狀，且可降低死亡和因心衰住院的復合危險。

　　但因其治療指數低，安全范圍窄，藥動學、藥效學個體差異大等原因，常易引起中毒，5%～15%的住院患者服用該藥后發生洋地黃中毒Ⅲ。本文通過在臨床藥學實踐工作中遇到的實際病例，結合患者個體特點，探討對地高辛中毒可能的藥學監護內容，為深入開展臨床藥學工作提供有益的啟示。

　　1病例概況

　　患者，女性，65歲，主因“反復胸悶、憋氣5年，加重6d”于2010年9月29日人院治療。患者于2005年底無明顯誘因反復出現夜間睡眠時突發胸悶、憋氣，由平臥位坐起后10min到半小時上述癥狀可緩解。2007年2月當地醫院冠脈造影顯示正常，行超聲心動圖后考慮診斷為“擴張型心肌病”。

　　2007年3月到我院住院治療，明確診斷“擴張型心肌病”，出院后仍時感胸悶、憋氣.活動明顯受限;2008年5月行三腔起搏器植入術，術后患者感胸悶、氣短癥狀明顯減輕，一般活動不受限，出院后仍繼續服用地高辛0.125mg•d及利尿劑，此后因勞累反復出現胸悶氣短加重;2010年7月，患者自行將地高辛加量至0.25mg•。。2010年8月21Et無明顯誘因惡心嘔吐一次，并嘔出暗紅色血液約100mL，其后時感惡心、嘔吐。2010年9月23日胸悶氣短再次加重，不能平臥，且惡心嘔吐較前加重，伴咳嗽咳痰。

　　近4天基本未進食，患者自發病以來睡眠情況、精神狀態、體力情況較差，食欲食量很差，體重無明顯變化。既往無高血壓、高血脂、糖尿病等其他病史。否認食物、藥物過敏史。入院查體：T36.0oC，P76次•min～，R18次•min～，BP122/76mmHg(1mmHg=0.133kPa)，BMI19.0。患者慢性病容，表情痛苦，自主體位，神志清楚。HR76次•min～，律齊，心尖搏動彌散，t2,濁音界擴大。

　　左鎖骨上可見一約5cm手術瘢痕，其下可觸及起搏器。全身無水腫，其余查體未見明顯異常。輔助檢查：BNP>35000Pg•mL～，血漿D.二聚體10.89，尿素11.21mmol•L～，ALT97-3Iu•L～，AST83.6IU•L～，其余尿常規、大便常規等未見明顯異常。人院診斷：擴張型心肌病;起搏器植入術后;心功能Ⅲ級。

　　2主要治療經過

　　患者入院前有嘔血癥狀，入院時惡心嘔吐癥狀仍較明顯，食欲食量極差，精神和體力狀態亦較差，近2個月內服用地高辛劑量為0.25mg•d～，入院后查地高辛血藥濃度大于5ng•mL～，遠遠超過地高辛的治療濃度0.5～2ng•mL～，明確患者上述癥狀為地高辛中毒表現，立即采取停藥措施。

　　治療過程中密切監測其地高辛血藥濃度(C)、血尿素氮(BUN)及血肌酐(Scr)、肝功能、血鉀、BNP變化，結果見表1。由表1可見，患者入院時明確地高辛中毒診斷并立即停服地高辛處理一周后，地高辛的血藥濃度由人院時的大于5ng•mL。降至1.43ng•mL～，且患者停服地高辛后惡心嘔吐癥狀和食欲食量逐漸好轉，第5天時惡心嘔吐癥狀消失，精神好轉，食量明顯增加，夜間睡眠平臥位休息，無夜間陣發性呼吸困難，停用脂肪乳;由于利尿劑的應用。

　　患者在人院第7天時血鉀3.38mmol•L～，給予氯化鉀注射液靜點，氯化鉀緩釋片及枸櫞酸鉀溶液(10mL)口服補鉀，2d后血鉀恢復正常范圍;患者肝功能也逐漸恢復至正常范圍;尿素氮、BNP仍高，提示患者心、腎功能仍較差。由于病情需要，于2010年10月8日以小劑量0.125mg•d。加用地高辛，并嚴密監測患者有無再次中毒表現。

　　3藥學監護與討論

　　3.1患者一般情況

　　患者為老年女性，因擴張型心肌病導致心功能不全長期堅持服用強心藥地高辛0.125mg•d～，后因病情反復加重將其劑量增加至0.25mg•d～。增加用藥劑量的兩個月內出現了原有病情未有的惡心嘔吐、食欲食量明顯減退、精神體力極差等癥狀，入院后查地高辛血藥濃度大于5ng•mL～，明確患者為地高辛中毒診斷。人院時，BNP>35000Pg•mL～，提示患者心功能很差，同時患者肝功能、腎功能均有不同程度的異常。

　　3.2地高辛中毒原因

　　有文獻報道，對505例使用地高辛的患者進行血藥濃度監測中發現，在有效濃度范圍內(0.5～2.0ng•mL。)的有338例(66.9%)，出現中毒癥狀有5例(1.5%);血藥濃度>2.0ng•mL。的患者有51例(10.1%)，出現中毒癥狀有29例(56.9%)，可見當地高辛血藥濃度大于2.0ng•mL。時，中毒發生率明顯增加。

　　使地高辛中毒的發生率明顯增加，兩藥合用時應適當調整劑量[5]。另外，心衰患者應用排鉀利尿劑呋塞米長期口服制劑和臨時靜脈應用，應嚴密監測血鉀水平，因鉀離子與洋地黃競爭洋地黃受體，減弱強心苷的作用。低鉀時，心肌對洋地黃的敏感性增加，易發生洋地黃中毒。結合患者病情特點和相關文獻可總結出，本例患者主要因為地高辛用藥劑量增加、心功能較差、肝腎功能異常等原因引起地高辛中毒。

　　3.3地高辛中毒的治療對策

　　臨床出現地高辛中毒后，一般采取的首要措施是地高辛停藥或者減量使用，其次是去除引起地高辛中毒的影響因素：改善心臟缺血缺氧以及腎功能狀態、糾正水電解質紊亂尤其是低血鉀情況、規避與其他藥物如胺碘酮的相互作用等。由于本例患者心功能Ⅲ級，而ACEI類藥物可以改善心功能不全患者的遠期生存率，利尿劑可以減輕患者的前負荷和水腫狀態。

　　因此臨床醫師采用了單純停用地高辛的處理策略，在隨后的一周內，患者的中毒癥狀基本得以糾正，地高辛血藥濃度亦恢復至2ng•mL以內，后以小劑量0.125mg•d加用地7葛辛，改善患者心衰癥狀。因此，在嚴密監測患者的心功能、肝腎功能以及電解質水平等影響地高辛敏感性的這些相關因素的同時，應該加強對地高辛的用法用量及血藥濃度、藥物相互作用等方面的藥學監護。

　　總之，地高辛安全范圍狹窄，治療量與中毒量之間距離小，即使在治療濃度范圍內亦有患者出現中毒癥狀，當血藥濃度大于2ng•mL。時，中毒發生率將明顯增加。影響地高辛血藥濃度的危險因素較多，主要有年齡因素、體重因素、電解質紊亂特別是低鉀血癥、藥物相互作用、肝腎功能減退以及患者依從性等。

　　由于地高辛中毒時血藥濃度存在較大的個體差異，臨床缺乏特征性表現，難與患者原有疾病表現鑒別，很難從絕對劑量和血藥濃度范圍來預測，因此需要進行個體化給藥。臨床藥師應結合患者的個體差異，綜合運用相關疾病的臨床知識和藥學專業優勢對長期應用地高辛的心衰患者，特別是合并多種疾病的老年患者更應從以上幾點主要危險因素為切入點，做好臨床藥學服務，減少或避免地高辛中毒不良事件的發生，保障安全有效的藥物治療。

　　主治醫師論文投稿推薦：《海峽藥學》由中國藥學會福建分會主辦，CN35-1173/R，ISSN1006-3765，國內外公開發行的綜合藥學刊物。主要報道藥劑學、藥理學、藥物化學、藥物分析、中藥與天然藥物等方面的研究論文。曾用刊名：福建醫藥雜志;福建藥學雜志。《海峽藥學》為雙月刊，大16開本，96頁，逢雙月下旬出版。