【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎(SAP)更為合理的診治方法。方法 回顧64例重癥胰腺炎的臨床資料，結合文獻分析SAP診治的臨床效果。結果 本組非手術治療38例，死亡4例，手術治療26例，死亡3例，總病死率10.94%。結論 SAP的非手術治療有了顯著的進步，需要外科治療的病例在逐漸減少，但應視患者臨床特點制定治療對策，不可一味追求非手術治療或手術治療。

　　【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎;診斷;治療

　　2003年3月至2009年3月我科共收治SAP患者64例，現結合文獻對其治療進行分析，探討其更為合理的治療方法。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 64例患者臨床表現為上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等，伴局限性或彌漫性腹膜炎，經血、尿淀粉酶、B超、CT檢查證實，均符合中華醫學會外科學分會胰腺學組急性胰腺炎臨床診斷及分級標準[1]，其中男38例，女26例，年齡18~75歲，平均44.3歲。發病原因：膽道疾病21例，暴飲暴食29例，高脂血癥9例，原因不明5例。

　　1.2 治療方法 非手術治療主要包括以下方法：①重癥監護;②禁食、胃腸減壓;③抗休克、腸內外營養支持、維持水電解質和酸堿平衡;④應用有效抗生素;⑤抑制胃酸和胰液分泌;⑥改善胰腺微循環;⑦適時應用激素;⑧動態血清學及物理診斷學監測;⑨加強重要器官功能監測等。手術治療方法主要采取壞死組織清創、灌洗引流， 膽囊切除、膽道“T”管引流或膽囊造瘺置管引流，胃、空腸造瘺，網膜囊造袋等。

　　2 結果

　　本組非手術治療38例，死亡4例，手術治療26例，死亡3例，總病死率10.94%，主要死因為急性暴發性胰腺炎(FAP)、胰腺壞死繼發感染導致感染性休克、多器官功能衰竭等。隨訪1~3年，并發假性胰腺囊腫4例，其余無相關并發癥。

　　3 討論

　　3.1 重癥急性胰腺炎(SAP)預后兇險，病情發展迅速，可迅速出現休克、多器官功能衰竭、代謝性酸中毒等，病死率高達20%~30%，發病機制尚未完全闡明[2]。對SAP的診斷，除常規血、尿淀粉酶檢測外，更要依靠B超、CT等影像學檢查。一般認為以下表現有助于SAP的早期診斷：胰腺不同程度的腫大，邊界不清，密度不勻，有低密度的壞死灶等。上世紀80年代以前人們單純依靠早期的擴大手術范圍治療SAP，效果并不理想。80年代后期逐漸認識到過大的手術并不能降低死亡率，反而增加了胰腺感染等并發癥的發生率和死亡率[3]，從而規范了SAP治療，明確了手術適應證，使絕大部分SAP病例可經積極的非手術治療而治愈，降低了SAP的總體病死率。

　　3.2 非手術治療 非手術治療應貫穿SAP整個治療過程，既可以單獨應用，又可以作為手術前后的基礎治療，常用的方法如下。

　　3.2.1 禁食，胃腸減壓既可解除腸內積氣積液，緩解嘔吐、腹脹、腹痛癥狀，又可避免胃酸和食物刺激十二指腸分泌腸液，從而降低酶對胰腺的自溶作用，促進受損的胰腺組織修復。

　　3.2.2 抗休克，腸內外營養支持，維持水電解質平衡SAP患者循環血容量損失可達1/3，而能量消耗卻大于正常人的20%~30%[4]。因此，快速擴容，積極抗休克治療，腸內外營養支持，維持水電解質及酸堿平衡，有利于機體正常能量的需要，有助于機體損傷的修復。

　　3.2.3 解痙止痛 SAP的疼痛刺激導致呼吸加快、肺通氣量減少，阻礙肺功能并增加靜脈血栓形成的危險，還可引起或加重休克，導致胰-心反射，發生猝死。因此，迅速而有效的止痛十分重要。我們常用阿托品、654-2與杜冷丁或異丙嗪合并肌內注射，效果滿意。

　　3.2.4 抑制胃酸和胰腺分泌 應用質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑以減少胃酸對胰腺分泌的刺激，盡早使用生長抑制14肽施他寧和8肽奧曲肽。

　　3.2.5 聯合應用有效抗生素 眾多臨床資料表明以革蘭陰性菌為主的腸道菌群引起的胰腺及其周圍組織感染是導致SAP死亡的最主要原因[5]。因此，SAP患者一經確診，即應預防性聯合應用抗生素，一般可用碳青霉烯類、第三代頭孢菌素聯合甲硝唑、替硝唑及奎諾酮類等，這些藥物可在胰腺中形成有效治療濃度，有效抑制引起胰腺感染的常見病原菌。

　　3.2.6 激素的應用 糖皮質激素在SAP患者治療中短期大劑量應用可以改善中毒癥狀、緩解呼吸困難，減輕心臟損害等，但必須與抗生素合并使用，以免感染擴散。

　　3.2.7 血液凈化治療 血液凈化能改善SAP患者單核細胞功能，重建機體免疫系統內穩定，清除促炎因子，維持血液動力學穩定，防止MODS。

　　3.2.8 中醫中藥 山莨菪堿、中藥丹參等具有擴張收縮的微血管，改善微循環，加速血流量，提高胰腺血液的灌注，抗血小板凝集和抑制血栓素的產生等作用。

　　3.2.9 內鏡治療 一般認為采用十二指腸鏡行Oddi括約肌切開取石或行鼻膽管引流，可解除Oddi括約肌痙攣或狹窄，減少膽汁返流，對膽源性胰腺炎非常有效。也有學者[6]認為膽系結石外其他原因引起的乳頭炎癥水腫、Oddi括約肌痙攣也導致膽汁逆流入胰管，因此，非膽源性SAP亦主張積極進行Oddi括約肌切開和鼻膽管引流術治療。

　　3.3 手術治療 主要有以下方法：

　　3.3.1 經皮穿刺置管引流 對于有大量胰性腹水，胰外器官損害明顯者，B超引導下經皮腹腔穿刺置管引流和灌洗可及早引流出胰性滲液，減少毒素吸收和并發癥，療效肯定。

　　3.3.2 腹腔鏡治療 SAP早期可行腹腔鏡減壓、引流、灌洗，后期對膽源性SAP可行腹腔鏡膽囊切除術。

　　3.3.3 剖腹手術

　　3.3.3.1 手術指征 ①診斷不明，懷疑或不除外其他急腹癥;②大量血性腹水伴彌漫性腹膜炎;③膽道梗阻引起的SAP;④早期發生胰外器官功能障礙;⑤合并胃腸穿孔;⑥經積極內科治療病情仍加重，B超、CT等顯示胰外浸潤范圍不斷擴大。

　　3.3.3.2 手術原則①盡量保存有活力的胰腺組織;②既要清除胰腺和胰外壞死組織，又要減少術中和術后出血;③保證術后壞死組織和滲出最大限度的排出和引流。

　　3.3.3.3 手術方式 SAP剖腹手術方法有多種，其目的是稀釋引流出有害的胰性液體，清除胰腺及周圍壞死組織和感染病灶，常用的手術方式有以下幾種：①壞死組織清創、灌洗引流術 術中充分暴露胰腺，清除壞死胰腺組織，清理胰腺周圍及腹膜后間隙，在清創區和可能再發生壞死的區域留置多根雙套管作術后持續灌洗引流，保持引流管通暢;②胃、空腸造瘺術 如腸功能恢復，可行胃、空腸造瘺，利于改善患者營養;③膽囊切除，膽總管引流或膽囊造瘺置管引流 適用于膽源性胰腺炎;④網膜囊形開放術、網膜囊造袋術 目的是術后便于引流探查及去除壞死組織，降低再次手術率，但由于術后腹腔臟器受炎癥影響，未能使網膜囊真正成為袋狀間隙，且有腹腔內容物脫出腹腔和術后巨大切口疝的危險，故此法較少使用。

　　總之，SAP病情演變快，個體差異大，隨著各種治療技術的發展，非手術治療有了顯著進步，需要手術治療的病例在逐漸減少，應視患者臨床特點具體分析，制定科學合理的治療方案，不可一味追求非手術治療或手術治療。

　　參考文獻

　　[1] 中華醫學會外科學會胰腺學組.重癥急性胰腺炎診治草案.中華肝膽外科雜志，2002，8(2)：110-111.

　　[2] 孫備，姜紅池，許軍.重癥胰腺炎手術治療的經驗.中華肝膽外科雜志，2001，9(9)：536-539.

　　[3] 孫家邦，朱斌. 急性胰腺炎手術治療的若干問題. 中華肝膽外科雜志，2006，5(12)：295-297.

　　[4]Lugli AK,Carli F,Wykes L.The importance of nutrition status assessment:the case of severe acute pancreatitis.Nutr Rev,2007,65(7):329-334

　　[5] Buggy BP, Nostrant TT. Lethal pancreatitis. Am J Gastroenter,1983,78(12):810-814.

　　[6] 聶占國,祁向軍,范國軍,等.經內鏡引流治療急慢性胰腺炎.解放軍醫學雜志,2002,27(12):88-89.