正確認(rèn)識(shí)有關(guān)兒童肺炎鏈球菌病產(chǎn)生的原因，同時(shí)有關(guān)它的治療及護(hù)理新措施 有哪些呢?應(yīng)該怎樣來(lái)加強(qiáng)對(duì)肺炎的治療呢?同時(shí)治療的新應(yīng)用模式又有哪些呢?本文選自：《中國(guó)肺癌雜志》,《中國(guó)肺癌雜志》--我國(guó)第一本國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行的腫瘤專病雜志，創(chuàng)刊于1998年，為中文月刊，并有少量英文文章。其宗旨在為中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)和中國(guó)防癆協(xié)會(huì)會(huì)員以及其他從事肺癌研究與治療人員提供最前沿的有關(guān)肺癌流行病學(xué)與病因?qū)W、防治、生物學(xué)、病理學(xué)、臨床評(píng)估、手術(shù)治療、化療、放射治療、多學(xué)科綜合治療等方面的信息。

　　摘要：肺炎鏈球菌通常寄居于正常人的鼻咽腔﹐多數(shù)不致病﹐只有少數(shù)有毒力。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)常可侵入肺組織引起肺炎﹐此外尚可致敗血癥﹑鼻竇炎﹑中耳炎和化膿性腦膜炎等。肺炎鏈球菌性肺炎舊稱大葉性肺炎(占院外獲得性肺炎的90%)﹐典型癥狀為突發(fā)寒戰(zhàn)﹑高熱﹑胸痛﹑咳嗽和鐵銹色痰等。首選青霉素G治療﹐對(duì)青霉素過(guò)敏或臨床上未能排除軍團(tuán)菌肺炎者應(yīng)選用紅霉素。預(yù)后一般良好﹐抗生素治療多可恢復(fù)。但高齡患者﹑合并菌血癥﹑多葉病變﹑休克﹑化膿性腦膜炎時(shí)病死率明顯增高。

　　關(guān)鍵詞：肺炎鏈球菌,肺病治療,職稱醫(yī)學(xué)

　　其他IPDS.p還可以引起身體其他部位組織的感染,其中腹部感染較常見(jiàn),如腹膜炎、回腸炎、闌尾炎以及腹腔實(shí)質(zhì)器官膿腫,其他感染部位包括骨、關(guān)節(jié)、心包等,這些感染常為菌血癥的并發(fā)癥[12]。IPD的實(shí)驗(yàn)室診斷確診IPD主要依靠清潔標(biāo)本如血、腦脊液、胸水等培養(yǎng)[1]。血培養(yǎng)在臨床上應(yīng)用最廣泛,陽(yáng)性率為10%~15%,但其結(jié)果易受抗生素干擾,故應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采取血液標(biāo)本;腦脊液檢查對(duì)肺炎鏈球菌腦膜炎具有診斷價(jià)值,但在顱內(nèi)壓升高、休克、意識(shí)喪失、凝血功能障礙等情況下不宜進(jìn)行腰椎穿刺。近年來(lái),隨著分子生物學(xué)的發(fā)展,免疫學(xué)方法在IPD的診斷中得到廣泛的應(yīng)用。免疫層析法是目前廣泛用于檢測(cè)S.p感染的方法,其檢測(cè)抗原為位于細(xì)菌細(xì)胞壁上的C多糖抗原,該法具有快速、標(biāo)本采集方便、不具創(chuàng)傷性、不受抗生素治療的干擾、有較高的敏感性和特異性等優(yōu)點(diǎn)[6],其主要不足在于無(wú)法獲得藥敏測(cè)試數(shù)據(jù),以及對(duì)輕度感染的靈敏度不高。肺炎鏈球菌表面粘附素A的ELISA檢測(cè)應(yīng)用也較廣泛,其結(jié)果不受肺炎鏈球菌血清型的影響,具有較高的敏感性和特異性,是肺炎鏈球菌流行病學(xué)調(diào)查的理想檢測(cè)方法。此外,乳膠顆粒凝集試驗(yàn)(LPAT)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、反向斑點(diǎn)雜交法也可用于肺炎鏈球菌的檢測(cè)[16]。

　　IPD的治療

　　正確識(shí)別和早期積極有效的抗生素治療可以有效降低IPD的住院率和病死率[13],對(duì)IPD的結(jié)局至關(guān)重要。青霉素作為治療IPD的經(jīng)典藥物,在臨床應(yīng)用已經(jīng)超過(guò)半個(gè)世紀(jì)。自1967年發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥菌株以來(lái),其耐藥克隆株已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛傳播[6]。S.p對(duì)青霉素耐藥的經(jīng)典機(jī)制是青霉素結(jié)合蛋白(penicillin-bindingproteins,PBPs)編碼基因的突變,尤其是PBP1A、PBP2B和PBP2X的突變,突變后的PBPs對(duì)青霉素的親和力明顯下降,從而導(dǎo)致對(duì)青霉素耐藥[17]。此外,肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、萬(wàn)古霉素和其他抗菌藥物的耐藥性以及多重耐藥也逐漸被全世界認(rèn)識(shí)[3,18]。根據(jù)最近的IDSA-ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的管理指南,對(duì)沒(méi)有耐藥性S.p感染風(fēng)險(xiǎn)的肺炎鏈球菌肺炎患者可以給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行治療,而對(duì)于存在共患病或住院病人,推薦將β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類藥物合用或氟喹諾酮類藥物單用作為一線治療方案。對(duì)重癥患者,可以選用碳青霉烯類、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素等抗菌藥物進(jìn)行治療[10,19]。在發(fā)現(xiàn)耐青霉素肺炎鏈球菌菌株之前,青霉素是治療肺炎鏈球菌腦膜炎的首選藥物。但有研究表明青霉素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的濃度不足以對(duì)抗耐青霉素肺炎鏈球菌的感染,因此美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)建議將第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢他啶)作為肺炎鏈球菌腦膜炎的一線治療藥物。世界衛(wèi)生組織也認(rèn)識(shí)到肺炎鏈球菌對(duì)青霉素明顯耐藥,推薦使用頭孢他啶或頭孢曲松治療肺炎鏈球菌腦膜炎;對(duì)頭孢曲松或頭孢他啶耐藥的患者,可以使用萬(wàn)古霉素和(或)利福平進(jìn)行治療[20]。此外,氧療、機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持及其他對(duì)癥處理措施也可以挽救IPD患者的生命。當(dāng)患者出現(xiàn)胸腔積液、胸腔積膿等并發(fā)癥時(shí),需要進(jìn)行胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流[12]。

　　IPD的預(yù)防

　　由于IPD的發(fā)病率很高,并且S.p的耐藥性不斷增加,因此預(yù)防IPD日益重要[2]。預(yù)防措施包括改善居住環(huán)境、改掉不良嗜好、參加體育鍛煉、積極治療基礎(chǔ)疾病等,而最有效的措施是進(jìn)行肺炎鏈球菌疫苗的接種。目前有莢膜多糖-蛋白結(jié)合疫苗(PCV)和多價(jià)莢膜多糖疫苗(PPV)兩種疫苗可以用來(lái)預(yù)防肺炎鏈球菌的感染[13],其中臨床應(yīng)用最廣泛的是7價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(PCV7)和23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗(PPV23)。PCV7針對(duì)的細(xì)菌血清型是4型、6B型、9V型、14型、18C型、19F型和23F型,它們是引起發(fā)達(dá)國(guó)家80%兒童肺炎鏈球菌疾病的原因。該疫苗將莢膜多糖與蛋白質(zhì)載體相結(jié)合,增加了莢膜多糖的免疫原性,將抗體反應(yīng)從非T細(xì)胞依賴型轉(zhuǎn)變?yōu)門細(xì)胞依賴型,激發(fā)T細(xì)胞參與免疫反應(yīng),產(chǎn)生免疫記憶,增強(qiáng)免疫效能[21]。它在年幼兒中可以產(chǎn)生較高的免疫性,因此被推薦用于小于2歲及有發(fā)生IPD危險(xiǎn)的5歲以下兒童。有數(shù)據(jù)顯示,該疫苗的應(yīng)用使IPD的整體發(fā)病率下降了63%~74%,使疫苗血清型引起的IPD發(fā)病率下降了89%[22]。PCV23覆蓋了導(dǎo)致85%~90%的成年人IPD的肺炎鏈球菌菌株,因此被推薦應(yīng)用于具有S.p感染高危因素和年齡超過(guò)65歲的患者。目前上市的疫苗均有缺陷,如PCV23覆蓋的血清型有限,并且對(duì)免疫系統(tǒng)不完善的2歲以下幼兒和老年人的保護(hù)性弱;而PCV7則存在莢膜血清型轉(zhuǎn)換和載體攜帶的血清型數(shù)量有限,生產(chǎn)成本很高,不利于發(fā)展中國(guó)家大量使用,并且在肺炎高發(fā)人群中的保護(hù)作用小等缺陷[23],因此需要開(kāi)發(fā)新的疫苗來(lái)彌補(bǔ)這些不足。蛋白質(zhì)疫苗具有生產(chǎn)成本低,對(duì)各年齡組的人群均能產(chǎn)生保護(hù)作用,并能誘發(fā)免疫記憶,可以產(chǎn)生非血清型依賴的保護(hù)作用等優(yōu)點(diǎn),能有效彌補(bǔ)目前上市疫苗的缺陷,是未來(lái)疫苗發(fā)展的方向。此外,DNA疫苗、活疫苗等其他肺炎鏈球菌疫苗也正在研發(fā)中。

　　小結(jié)

　　IPD已成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題,其發(fā)病率及致病類型受地域、種族、年齡等多種因素影響,其臨床特征與感染部位及感染嚴(yán)重程度有關(guān),實(shí)驗(yàn)室檢查有助于明確臨床診斷。隨著抗生素耐藥性的不斷增加,有效抗生素的合理應(yīng)用對(duì)IPD的治療至關(guān)重要。疫苗的應(yīng)用可以大大降低疫苗血清型菌株所致IPD的發(fā)病率,但目前上市的疫苗均存在各自的不足,新型疫苗的研發(fā)可能解決這些問(wèn)題。