摘要：潘師認(rèn)為阻塞性黃疸都存在著不同程度的高膽紅素血癥，嚴(yán)重地影響患者健康，特別是對肝、腎的損害，而大多數(shù)中老年阻塞性黃疸患者就診時因素體虛弱及其它原因不能行根治性手術(shù)。中醫(yī)藥治療的目的是清退或減輕黃疸，緩解病情，改善患者的生活質(zhì)量和延長生命。

　　關(guān)鍵詞：阻塞性黃疸,經(jīng)驗(yàn),潘智敏

　　1　病因病機(jī)

　　潘師認(rèn)為阻塞性黃疸臨床上可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)中的“黃疸”范疇。歷代醫(yī)籍相關(guān)論述如：《內(nèi)經(jīng)》即有關(guān)于黃疸病名和主要癥狀的記載，如《素問·平人氣象論篇》說：“溺黃赤，安臥者·黃疸，……目黃者日黃疸”。漢·張仲景《傷寒雜病論》還把黃疽分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸5種，并對各種黃疸的形成機(jī)理、癥狀特點(diǎn)進(jìn)行了探討，其創(chuàng)制的茵陳蒿湯成為歷代治療黃疸的重要方劑。《景岳全書·黃疸》篇提出了膽黃的病名，認(rèn)為“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證。

　　”初步認(rèn)識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。阻塞性黃疽臨床主要表現(xiàn)為目黃，身黃，小便黃，大便呈灰白色或白陶土樣、皮膚瘙癢等，其中目睛黃染是黃疸的重要特征，可伴有上腹痛、發(fā)熱等。中老年人發(fā)生阻塞性黃疸較常見以下因素：膽管結(jié)石、藥物性黃疸(如氯丙嗪、硫氧嘧啶、他巴唑、磺胺等)、瘀膽型肝炎等;及各種消化道腫瘤如：胰頭癌、繼發(fā)性肝癌、原發(fā)性膽囊癌、原發(fā)性膽管癌(包括肝管癌和膽總管癌)等。潘師結(jié)合臨床認(rèn)為阻塞性黃疸病因可歸結(jié)為濕、熱、瘀、毒等。而由各種病因?qū)е碌哪懙鲤鲎枋侵匾牟±砘A(chǔ)。

　　其中又以有形之邪(結(jié)石、腫瘤)所致膽道瘀阻尤為常見。病機(jī)方面可概括為膽為中清之腑，以通降為順，若飲食不節(jié)或情志不調(diào)，可使肝膽失疏，郁而化熱，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，釀生濕熱，久與痰濁、敗血、瘀毒、砂石等病理產(chǎn)物膠結(jié)，化生有形之邪。導(dǎo)致膽腑通降失調(diào)，膽汁排泄不暢，而成黃疸。

　　診斷：除了抽血檢查各項(xiàng)肝功能指標(biāo)(如血生化)、腫瘤標(biāo)記物(如腫瘤全套)外，可行x線、B超、電腦斷層(CT)、核磁共振(MBI)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTC)、及經(jīng)纖維十二指腸鏡邊行逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)及磁共振胰膽管成像(MRCP)等檢查，以了解有元膽管擴(kuò)張、有無結(jié)石與腫瘤之存在，以確定病灶之所在與選擇手術(shù)與治療之方式。

　　2　分型論治

　　在治療時強(qiáng)調(diào)：①肝膽兼治：因肝膽互為表里，生理病理上皆互相影響。②顧護(hù)中氣：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。故應(yīng)兼顧脾胃。對于臨床部分肝膽疾病患者長期應(yīng)用清熱解毒、利濕之品，而黃疸指數(shù)、GPT長期不降者，潘師給予四君子湯等補(bǔ)益中氣之品為基本方酌加利膽退黃之品常可收效。且中老年患者多為腎虛，五臟薄弱，苦寒太過則損傷中焦正氣，克伐其生發(fā)之氣，故用藥不可苦寒太過。

　　③不拘常法：阻塞性黃疸臨床表現(xiàn)多為一派濕熱征象，臨床上清熱除濕的方法及湯劑常可收效，如茵陳蒿湯。又“六腑以通為用”，阻塞性黃疸多伴膽腑實(shí)證。在清熱除濕法的基礎(chǔ)上應(yīng)用通及下法往往可收良效，如以茵陳蒿湯、大柴胡湯、承氣湯等為主的化裁方。而部分患者為已行姑息手術(shù)之后，黃疸殘留不退。

　　主要特點(diǎn)是因膽道術(shù)后“氣滯血瘀”，早期多偏熱象，夾有濕熱;后期則多偏虛象，虛瘀并見。本類患者應(yīng)注重濕熱、氣滯、血瘀的偏重，可用清熱、利膽、通腑、兼以活血化瘀、利水退黃法促使殘黃消退。

　　④剛?cè)嵯酀?jì)：阻塞性黃疸用藥根據(jù)臨床表現(xiàn)可用清熱、除濕、通、下等法，然患者多為久病正虛，故應(yīng)兼顧到和，通利有度，補(bǔ)而不滯;況且因結(jié)石、炎癥、循環(huán)障礙互為因果，日久必為傷陰。若以柴胡之類疏肝理氣藥，應(yīng)注意用藥宜燥潤相配，常顧陰液，留得一份陰液，便是一線生機(jī)。對應(yīng)臨床阻塞性黃疸常分為以下證型：①氣滯型：身目發(fā)黃，右脅脹滿隱痛，或陣發(fā)絞痛，痛引肩背，厭食油膩，胃腕痞滿，舌質(zhì)淡紅，苔微黃脈弦細(xì)或緊。治法：疏肝利膽、理氣活血。

　　方藥：茵陳蒿湯合柴胡疏肝散加減。可加葛根、片姜黃、丹參、留行子、地鱉蟲、黃芪、炒當(dāng)歸、馬鞭草、蒼術(shù)等。對于黃疸指數(shù)久而不下者，應(yīng)以化瘀、通陽為主，結(jié)合清熱利濕、益氣養(yǎng)血、健脾和中綜合考慮。本型常見于緩解期。

　　②濕熱型：癥狀：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘結(jié)，苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。可伴身熱不退，或寒熱往來，口苦等。治法：疏利肝膽、泄熱通腑。方藥：大柴胡湯、茵陳蒿湯、大承氣湯加減。

　　可加馬鞭草、郁金、佩蘭、生楂肉、萊菔子等，鮮蘆根50g生煎代水。若砂石阻滯，可加金錢草、海金沙、玄明粉利膽化石，陳皮和胃降逆。如為久病人血，與熱毒郁于血分者，應(yīng)在清熱利濕基礎(chǔ)上加涼血活血之藥，如：馬鞭草、益母草、澤蘭、茜根、赤芍等。本型可見于緩解期和急性期。

　　③疫毒熾盛證：癥見全身皮膚深度黃染，面色晦暗，發(fā)熱，神疲嗜臥，惡心，腹脹，納呆，大便干結(jié)，小便深黃，舌紅絳，苔黃厚膩，口臭，脈弦滑。治法：清熱解毒宣竅，化濕泄?jié)嵝叙觥７剿帲喊矊m牛黃丸口服，每日1丸;大柴胡湯合茵陳蒿湯化裁。可加虎杖根、金銀花、連翹、佩蘭、竹茹、海金沙、滑石、檳榔、川樸、萊菔子、雞內(nèi)金等，以鮮茅根150g，鮮蘆根50g生煎代水，如動風(fēng)抽搐者，加用鉤藤、石決明等。

　　另服羚羊角粉，以熄風(fēng)止痙;如衄血，便血、肌膚瘀斑重者，可加黑地榆、側(cè)柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血;如腹大有水，小便短少不利，可加馬鞭草、木通、白茅根、車前草等。本型有熱毒上蒙清竅之趨勢，乃為溫病之邪人心包者，病情急進(jìn)，內(nèi)外交阻。若熱毒內(nèi)盛，繼耗營血，可引動內(nèi)風(fēng)，瘀熱相搏。應(yīng)及時搶救。