【摘要】：神經轉位術后的功能鍛煉也尤為重要。神經轉位后，感覺傳導路徑發生了變化，大腦皮層定位也就相應發生了變化。在手術初期，受區的各種刺激傳至大腦后所反應出的感覺仍然認為是發生在供體神經原支配區。這就要求患者在術后的一段時間要加強大腦皮層定位轉換的功能鍛煉，本組9例患者在作者嚴密的隨訪和指導下，基本上在清醒狀態下實現了這種轉換，而在睡眠或突然發生的刺激仍然感覺定位在供體神經原支配區。但這并未影響到患者下肢的功能發揮。
【關鍵詞】：神經轉位,隱神經,腓腸神經,脛神經,足底感覺
[目的]探討神經轉位方法重建足底感覺功能的效果。[方法]對足踝以下感覺均喪失者，選用隱神經為供體神經：于小腿中上1/3內后緣作縱行切口長約10 cm，于皮下分離出隱神經后切斷。于脛骨內后緣分開小腿三頭肌顯露脛神經，切斷部分神經纖維后將隱神經近斷端植入其中后行束外膜聯合縫合。
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對于足背及外側感覺存在而足底足趾感覺喪失者，選用腓腸神經作為供體神經：于外踝后緣向遠端行縱切口長約5 cm，游離出腓腸神經切斷。內踝后方作長約5 cm弧形切口，顯露脛神經，切開神經外膜并切斷部分神經纖維。于跟腱前方間隙打通隧道，將腓腸神經經隧道引至脛神經切開處植入，行束外膜聯合縫合。
[結果]本組9例患者均得到術后1.5～2年(平均21個月)的隨訪，順向電生理檢測法測定脛神經感覺傳導速度為36.1～41.2(平均38.3)m/s：波幅(峰—峰波幅)在7～15.3 μV(平均11.2 μV)。9例患者均恢復了足底部痛、觸覺。3例患者的兩點辨別覺恢復正常。所有患者對行走過程滿意，基本無定位錯覺等不適情況。所有患者的足部肌肉未出現萎縮。神經供區感覺缺失在腓腸神經者只出現在外踝下方足的外側區，在隱神經者出現在踝前方的小片區域，對下肢的功能無影響。[結論]應用神經轉位的方法可有效的重建足底感覺功能。
脊柱爆裂骨折致脊髓不全損傷或腰椎骨折累及馬尾者經過手術減壓及功能鍛煉后， 下肢運動、感覺功能多數都能夠恢復。但也有部分患者在徹底減壓并積極的功能鍛煉后仍然遺留足踝部的感覺障礙。這些患者能夠獨立或扶拐行走，但由于足踝部特別是足底感覺喪失，患者不能夠感知足部是否觸地，經常會出現行走不穩、足底部軟組織損傷等情況，嚴重影響著他們對走路的信心。為了解決這一問題，作者采用隱神經或腓腸神經轉位重建足底部的感覺功能，取得了不錯的效果。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組病例9例，男6例、女3例，年齡17～43歲(平均31歲)。因胸椎爆裂骨折脊髓損傷致不全截癱者6例均為行胸椎椎管減壓術后1.5～3年。嚴重骨盆骨折累及骶管致馬尾神經損傷者3例，行骨折復位內定術后1～1.5年。所有9例患者下肢運動功能均大部分恢復，可自行行走或扶拐行走。但都留有足部感覺缺失，5例患者足踝以下均無感覺;4例患者足背及外側感覺存在但足底足趾感覺喪失。電生理檢查(自足趾到內踝的順向法)示：脛神經感覺傳導速度及峰—峰波幅明顯減小，分別為9.1～17 m/s(平均11.6 m/s)和1.3～3.6 μV(平均2.5 μV)。
1.2 手術方法
1.2.1 隱神經轉位與脛神經行部分縫接
適用于足踝以下感覺均喪失者。于小腿中上1/3內后緣作縱行切口長約10 cm，于皮下分離出隱神經后切斷。于脛骨內后緣分開小腿三頭肌顯露脛神經，切斷部分神經纖維后將隱神經近斷端植入其中后行束外膜聯合縫合。
1.2.2 腓腸神經轉位與脛神經行部分縫接
適用于足背及外側感覺存在而足底足趾感覺喪失者。于外踝后緣向遠端行縱切口長約5 cm，游離出腓腸神經切斷。內踝后方作長約5 cm弧形切口，顯露脛神經，切開神經外膜并切斷部分神經纖維。于跟腱前方間隙打通隧道，將腓腸神經經隧道引至脛神經切開處植入，行束外膜聯合縫合。
1.3 術后處理
術后行小腿石膏托或支具固定4周，并應用神經營養藥物。術后行大腦皮層功能定位轉換訓練，持續1年。
2 結 果
本組9例患者均得到術后1.5～2年(平均21個月)的隨訪，通過順向電生理檢測(同術前)法測定脛神經感覺傳導速度為36.1～41.2(平均38.3)m/s;波幅(峰一峰波幅)在7～15.3 μV(平均為11.2 μV)。所有患者足底部痛、觸覺均恢復正常，3例患者的兩點辨別能力恢復到15 mm以內，5例患者兩點辨別覺在17～23 mm(平均19 mm)，1例患者足底兩點辨別覺無恢復，并出現感覺過敏現象。所有患者對行走過程滿意，基本無定位錯覺等不適情況。所有患者的足部肌肉未出現萎縮。隱神經或腓腸神經移植后的供區感覺缺失在腓腸神經者只出現在外踝下方足的外側區，在隱神經者出現在踝前方的小片區域，對下肢的功能無影響，患者也無明顯的不適感覺。
典型病例
患者男，31歲，胸椎爆裂骨折不全癱行椎管減壓、內固定術后2年，大部分功能已恢復，僅遺留右側足底感覺功能缺失，右足部脛神經感覺傳導速度下降至9.7 m/s，波幅為1.3 μV。入院后在硬膜外麻醉下行踝部腓腸神經轉位與脛神經部分纖維行束外膜縫合。術后行右小腿石膏托固定4周，同時予神經營養藥物治療。經過2年的隨訪觀察，該患者右足底痛、觸覺均恢復正常，兩點辨別能力為12 mm，無感覺過敏。神經電生理檢測示感覺傳導速度增加至38.4 m/s，波幅明顯增大，達到12.1 μV。供區部位感覺缺失已基本被鄰近神經纖維代償，恢復了血?；顒?。
3 討 論
自從Tsuyama等于1969年首先采用肋間神經轉位縫接肌皮神經來重建臂叢神經損傷者的屈肘功能并取得滿意療效后，神經轉位方法就被廣泛的應用于周圍神經損傷的治療[1～5]。神經轉位的手術方式及應用領域也被不斷的改進創新。顧玉東首先采用膈神經以及健側頸7神經根等轉位治療全臂叢神經損傷，對患肢功能重建的療效令人滿意。朱盛修首先利用骨間前神經旋前方肌支移位，與正中神經魚際肌支或尺神經深支縫接重建上述兩條神經損傷后的手內肌功能，取得了極好的臨床效果。張少成首先將神經轉位方法應用到了截癱的治療領域，他利用吻合血管的尺神經轉位重建截癱患者的重要神經功能取得了成功。大量的臨床實踐表明，利用正常的、功能相對次要的神經轉位與受損的、功能相對重要的神經相吻接，可部分恢復后者的生理功能。本組病例就是根據這一原理，利用隱神經或腓腸神經這兩條在人體處于相對次要地位的神經轉位去吻接相對重要的脛神經分支，結果令人滿意。
隱神經和腓腸神經是周圍神經損傷修復中常用的供移植神經，神經移植后對供區的感覺影響不大，患者也無不適感覺。瞿佐發等[6]分別對隱神經和腓腸神經做了臨床應用解剖的研究，這為本組病例進行隱神經或腓腸神經轉位的手術方法提供了解剖基礎。尸體解剖發現，隱神經從股神經分出后在下肢的走行主要分為兩型：(1)單干型：隱神經全長以一條神經主干為軸線，在下降過程中，逐次發出細小分支到附近皮膚。主干上段走在大隱靜脈深面，下段走在大隱靜脈前外側或后內側。(2)雙干型：隱神經自收肌管傳出后下行一段距離(約8 cm)后即分成前外支和后內支，前外支行經大隱靜脈深面至大隱靜脈前外方，兩條分支分別位于大隱靜脈兩側，二者伴行下降。隱神經主干的橫徑最粗并且血供最豐富，而其兩分支的橫徑及血供差別不大。在本組病例中，作者選擇隱神經位置相對恒定的大隱靜脈兩側或深面作為切口，即小腿中上1/3內后緣。單干型者選擇主干作為供體神經，雙干型者選擇前外支或后內支作為供體神經。這樣可以保證供體神經的有效血供以及供移植的神經纖維的數量，同時選擇小腿中上1/3內后緣作為神經移植部位可以使供區感覺缺失區的范圍控制在最小。本組病例術后隨訪顯示，6例應用隱神經轉位的患者足底感覺功能恢復都達到了S3-4級。
對腓腸神經的解剖研究發現[7]，該神經是由腓腸內側神經、腓腸外側神經、腓腸交通支神經及腓腸神經主干4部分組成，這4部分走行位置均較表淺。其中腓腸神經主干最粗且血供相對豐富，同時在外踝與跟腱之間、小隱靜脈后內側極易找到腓腸神經主干。所以本組腓腸神經移植病例均選抒該部位作為切口，并應用腓腸神經主干進行神經轉位，經術后隨訪，2例患者足底感覺恢復為S3，只有1例恢復為S2+，但自我感覺均滿意，行走自然。
由于脛神經在內踝后下方穿過分裂韌帶深面后，所分出的足底內側神經和足底外側神經仍為混合神經，支配足內肌和足底皮膚感覺。所以術中作者無法區分每個神經束甚至神經纖維的屬性，縫接時存在一定的盲目性，但結果還是令人滿意的，原因可能是供體神經隱神經和腓腸神經都是感覺神經，能夠提供足夠的感覺神經纖維數量。另外，感覺功能的恢復對于術前感覺完全喪失的患者來講會有感覺擴大化和增強化，也就是“從無到有”的質變過程效果要比“從有到多”的量變過程大得多。
【參考文獻】
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[2] Zhang CG,Terenghi G，Gantovani C，et al.Neuronal survival regeneration and musclemorphology after posterior C7 nerve transfer：an experimental study[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,7：717-725.
[3] 修先倫，張少成，王古波，等.側側縫合法治療不完全性周圍神經損傷的實驗研究[J].中國矯形外科雜志，2001，10：984-985.
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[5] 官士兵，陳德松，方有生，等.副神經移位修復臂叢損傷受區神經選擇的探討[J].中國矯形外科雜志，2004，3、4：182-184.
[6] 瞿佐發，徐 銳，湯桂成，等.隱神經移植的應用解剖[J].新鄉醫學院學報，2001，3：155-157.
[7] 瞿佐發，湯桂成，徐 銳，等.腓腸神經移植的應用解剖[J].華北煤炭醫學院學報，2001，4：395-396.
