股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見(jiàn)的骨折之一，隨著人口老齡化的提高，其發(fā)病率也逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病死率非手術(shù)治療比手術(shù)治療要高7.5倍以上[1]。手術(shù)治療可以降低病死率，提高其生活質(zhì)量。我科于2008年8月至2011年1月應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者32例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　選取2008年8月至2011年1月我院收治的32例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中男性25例，女性7例;年齡63—80歲，平均年齡72.3±10.2歲。摔傷28例，車(chē)禍4例。右側(cè)17例，左側(cè)15例。骨折按Evans分型[2];Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例。于傷后2-7天(平均3.5±1.4天)手術(shù)。術(shù)前30min常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

　　1.2 手術(shù)方法

　　患者椎管內(nèi)麻醉后仰臥位于手術(shù)床，患肢外展內(nèi)旋位牽引，在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下復(fù)位滿(mǎn)意。自股骨大轉(zhuǎn)子上2cm處做外側(cè)切口，長(zhǎng)約4cm，以電刀切開(kāi)分離淺筋膜以及肌肉，暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，以頂點(diǎn)中央為進(jìn)針點(diǎn)，尖錐開(kāi)口，插入導(dǎo)針，投照側(cè)位像，導(dǎo)針應(yīng)位于髓腔中央且不能有彎曲，否則將影響螺旋刀片的正確植入[3]以17mm空心鉆開(kāi)孔，將長(zhǎng)度直徑合適的PFNA主釘(山東濰坊濰航醫(yī)療器械有限公司)沿導(dǎo)針插入髓腔，調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角度約15度，打入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針確定導(dǎo)針位置良好，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視正位導(dǎo)針應(yīng)位于頭頸之間，股骨頸內(nèi)中下1/3，側(cè)位導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頭中下1/3，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，用直徑11mm空心鉆打通股骨近端外側(cè)皮質(zhì)沿套筒插入長(zhǎng)度合適螺旋刀片，錘擊至限深處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器，使螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態(tài)，應(yīng)用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘1枚，拆除瞄準(zhǔn)器，擰入主釘尾帽頂緊螺旋刀片以防松脫，最后再次以C型臂X線(xiàn)機(jī)透視無(wú)誤后，沖洗并逐層縫合關(guān)閉切口。

　　1.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，記24小時(shí)出入量，補(bǔ)液，調(diào)整控制相關(guān)內(nèi)科疾病，應(yīng)用抗生素3天，術(shù)后24小時(shí)皮下注射低分子肝素鈣。術(shù)后患肢保持外展中立位，術(shù)后即開(kāi)始使用雙下肢靜脈循環(huán)泵改善肢體循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。麻醉完全代謝后即指導(dǎo)病人行股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉，術(shù)后24小時(shí)可半坐位或坐位。根據(jù)患者恢復(fù)情況，術(shù)后1-2周坐輪椅或扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)。

　　2 結(jié)果

　　本組病例手術(shù)時(shí)間40—90min，平均55±16.4min;術(shù)中出血約50—150ml，平均70 ±30.9ml。隨訪(fǎng)6-8個(gè)月，復(fù)查X線(xiàn)片示骨折愈合，平均愈合時(shí)間4.8±1.3個(gè)月，1例近端切口出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥局部理療后痊愈，余切口均一期愈合。無(wú)一例發(fā)生髖內(nèi)翻，骨折不愈合，內(nèi)固定物疲勞斷裂，下肢深靜脈血栓形成(DVT)。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]：優(yōu)20例，良10例，可2例，優(yōu)良率93，75%。

　　3討論

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常見(jiàn)于老年患者。老年人多數(shù)骨質(zhì)疏松，骨小梁微結(jié)構(gòu)破壞，輕微暴力即可造成骨折[5]，且老年患者易合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦猝中后遺癥等內(nèi)科系統(tǒng)疾病，機(jī)體耐受力差，骨折后易發(fā)生褥創(chuàng)、肺部感染、尿路感染、DVT及便秘等并發(fā)癥，增加了骨折治療的復(fù)雜性。如何提高老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，一直是臨床骨科研究的重點(diǎn)。本文采用微創(chuàng)PFNA技術(shù)，對(duì)32例股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行臨床治療，手術(shù)結(jié)果表明該方法簡(jiǎn)單，固定穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，且骨折愈合時(shí)間短，具有良好的臨床療效。

　　PFNA是新改進(jìn)的PFN(股骨近端髓內(nèi)釘)系統(tǒng)，與原PFN相比，其生物力學(xué)特點(diǎn)相同，但在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，使固定更加有效、操作更簡(jiǎn)單。(1)PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可保證有效的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，刀片進(jìn)入時(shí)可明顯感覺(jué)到填壓的過(guò)程，在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者也是如此。當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，刀片不能旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動(dòng)退出，PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對(duì)骨質(zhì)的錨合力得到提高，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對(duì)于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負(fù)重。(2)PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細(xì)的患者，操作簡(jiǎn)單易行。(3)PFNA在主釘上有以下改進(jìn)：主釘設(shè)計(jì)為空心，只需一小切口，令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，即可順利完成后續(xù)操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔。PFN 的主釘為實(shí)心，人釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確，如果人釘點(diǎn)位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，創(chuàng)傷加重。因此，PFNA操作更簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則;PFN遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔，可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，在經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折病例中，由于使用垂直打入鎖定釘可能損害近端鎖定，須采用斜行打入鎖定釘，如果是高位轉(zhuǎn)子下骨折，可選擇垂直打入的動(dòng)態(tài)鎖定釘;主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。

　　Simmermacher等在歐洲11個(gè)臨床中心進(jìn)行了多中心臨床試驗(yàn)，共納入315例PFNA治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[6]。其研究結(jié)果顯示，平均手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間A2型骨折分別為56min和159s，A3型分別為64min和194s;除28%的患者由于合并損傷術(shù)后不能早期負(fù)重以外，其余患者均早期完全負(fù)重;術(shù)后X線(xiàn)顯示，僅6.5%的患者存在大于5度的內(nèi)翻畸形，余沒(méi)有導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥。本研究同樣顯示，PFNA治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種安全有效的治療手段。

　　總之，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)簡(jiǎn)便易操作、創(chuàng)傷小、生物力學(xué)穩(wěn)定固定、允許早期活動(dòng)功能鍛煉、并發(fā)癥少、患肢功能恢復(fù)優(yōu)良等特點(diǎn)。此種內(nèi)固定適合于各種Evans分型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是一種值得提倡的手術(shù)方法，值得臨床推廣。

　　參考文獻(xiàn)

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　　[3]許林濤，曹陽(yáng).DHS與PFNA治療70例不穩(wěn)定股粗隆間骨折的早期療效分析。中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011,26(5):32-33

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　　[5]文良元，許多良.骨質(zhì)疏松與老年髖部骨折。中華骨科雜志，2002,22(9)：542-545

　　[6] Simmermacher RK, Ljungqvist J, Bail H, et al. The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study. Injury, 2008,39(8):932-939