摘要：住院患者出院帶藥，是臨床藥師在院內進行藥學服務的最后一個環節。患者的用藥依從性是決定患者出院后藥物治療效果的關鍵因素。藥師進入臨床，與患者面對面交流，對患者用藥加以指導，提高患者用藥的依從性，可以極大地降低患者的再住院率。藥師參與藥物治療，可利用自身掌握的藥學專業知識，提醒醫師注意用藥過程中可能出現的問題，藥物之間可能發生的相互作用，避免發生不良后果。

　　關鍵詞：醫藥,藥學管理,中醫藥

　　臨床藥師在出院前3d對患者或其長期看護者進行用藥指導，針對患者用藥制作出院帶藥的用藥信息卡，講解后交給患者或長期看護者。出院帶藥用藥信息卡的內容包括3部分：第1部分是藥品種類、用法用量、用藥目的及特殊的用藥時間;第2部分為每頓服藥完成情況，準時服藥，在相應的日期頓次上“√”;漏服，直接跳過，不做標記。第3部分為用藥注意事項以及醫生和藥師的聯系方式，包括復診時間、漏服的處理、可能的不良反應的處理等。藥師教會患者用藥信息卡的使用和進行詳細的用藥交代，由于大部分患者不識字，教其如何從藥品外觀來辨認區分和記住藥品。患者出院的前3d中頭2d進行以下詳細的用藥指導(包括藥物名稱、服用劑量、服用方法、藥物相互作用、不良反應、注意事項、禁忌、儲存方法等)，第3天患者在藥師不提示的狀態下自行服藥并大概復述藥師指導的項目內容。

　　醫學論壇推薦：《中華災害救援醫學》是由中華人民共和國新聞出版總署、正式批準公開發行的優秀期刊。自創刊以來，以新觀點、新方法、新材料為主題，堅持"期期精彩、篇篇可讀"的理念。中華災害救援醫學內容詳實、觀點新穎、文章可讀性強、信息量大，眾多的欄目設置，中華災害救援醫學公認譽為具有業內影響力的雜志之一。中華災害救援醫學并獲中國優秀期刊獎，現中國期刊網數據庫全文收錄期刊。

　　2010版中國高血壓防治指南指出：優先應用長效制劑，盡可能使用1次•d1給藥而持續24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發癥。健康人由于血管的收縮規律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化，呈兩峰一谷形態，即8:00~10:00和14:00~16:00出現高峰，從晚上起緩慢下降，于睡眠時降至低谷，至次日凌晨2:00~3:00最低。患者在血壓最高時容易發生腦出血，而在血壓最低時又易形成腦血栓和冠脈血栓。因此，一般降血壓藥在7:00和14:00~16:002次服藥，使藥物的作用時間與血壓波動的高峰同步，從而產生最好的降壓效果。對于長效(緩、控釋)制劑則在上午給藥一次，輕度高血壓忌在晚上睡前服藥，以防發生低血壓，中、重度患者如需晚上用藥，應酌情減量。但是對于難治性高血壓患者來說，盡管使用長效降壓藥，但長效藥很少有百分百的谷峰比值(T/P)。難治性高血壓是指使用了3種合適劑量指南推薦的降壓藥物聯合治療，其中包括利尿劑，患者血壓仍高于140/90mmHg。因此，對于難治性高血壓患者，凡是服用2倍以上劑量或2種以上的藥物，均鼓勵其分次服用(一般日服2次)，每次服藥時間宜在血壓“峰值”到來前2h左右(如6:00~7:00及14:00)，這種“錯峰”服藥，有助于控制“晨峰現象”及夜間高血壓。　　治療糖尿病應依據安全、有效、經濟的原則，顧及費用與效益比值。采用“精細降糖”策略，即嚴格的飲食和運動計劃、密切的血糖監測、一種或幾種藥的聯合可使糖尿病患者得到更個體化的治療。就餐和食物對口服降糖藥的吸收、生物利用度和藥效都有不同程度的影響，因此，降糖藥應注意在不同時間服用。雙胍類藥物應在餐后服用，有利于刺激周圍組織利用胰島素并可減輕雙胍類藥物的胃腸道反應;磺脲類降糖藥宜餐前30min服用，可刺激胰島B細胞分泌胰島素而發揮降糖作用，起效時間需要30min，因此餐前30min服用，進餐的時間正好是藥物起效的時間，有利于控制餐后血糖;阿卡波糖宜餐中服，可抑制食物中糖的吸收，延緩腸道中碳水化合物的吸收，通過與食物中的碳水化合物競爭腸道中α-葡萄糖苷酶發揮作用，在進餐時與第一口飯嚼碎同服，餐中想起漏服還可以補上，吃完飯再補服降糖效果較差。胰島素一般是注射后15~30min就餐較為適宜，注射時宜變換注射部位，2次注射點要間隔2cm，以確保胰島素穩定吸收，同時防止發生皮下脂肪營養不良。

　　應用他汀類藥初始宜小劑量起，并將肌病的危險性告之患者，并關注及時報告所發生的肌痛、觸痛或肌無力。以中等劑量的他汀類和貝丁酸類聯合應用，肌病的發生率較低，劑量不宜過大，不宜在同一時間服用。鑒于2類藥物的血漿半衰期約為12~18h，可于晨起服用貝丁酸類藥而晚上服用他汀類，隔日分別交替服用。人體膽固醇的合成多在夜間，因此他汀類降脂藥效應體現出相應的晝夜節律，晚上睡前服用效果最佳。

　　抗心率失常的藥物治療原則：如在抗心率失常治療中應用某一藥物尚有療效，則應盡量避免聯合用藥;避免同時應用同一類藥物;避免同時應用作用或不良反應相似的藥物;聯合用藥時應減少各藥的劑量。

　　阿司匹林的最佳劑量為75~150mg•d1，阿司匹林普通制劑于6:00~8:00服用，藥效較高，體內排泄和消除慢，而阿司匹林腸溶制劑服后需3~4h才達血藥峰值，如上午服用則不能起到最佳的保護作用。且18:00~24:00是人體新血小板生成的主要時段，晚餐后30~60min是服用最佳時間。氫氯吡格雷片，藥物起效快，頓服300mg后2h即能達到血藥濃度。維持劑量為75mg•d1，1次•d1，口服。為了最大限度減少阿司匹林、氯吡咯雷為代表的抗血小板藥所誘發的胃灼熱、胃潰瘍和出血，很多患者合用奧美拉唑等質子泵抑制劑(PPI)。然而，最新臨床觀察顯示：氯吡咯雷與PPI長期合用會增加心臟突發事件及死亡率50%。FDA于2009年5月要求企業修改說明書，強調應用氯吡咯雷時慎用PPI。但是對于高危患者，按需(錯時或必要時)給予治療，服用阿司匹林的前3個月胃腸道不良反應發生率最高，應在此期間給予PPI治療，對于使用氯吡格雷聯合者，應選擇對氯吡格雷作用弱的泮托拉唑。氯吡格雷的半衰期較短，可考慮間隔12~24h服用2種藥物，這在理論上可以減少肝藥酶的競爭性抑制作用，因此PPI在早餐時服用，而晚餐時服用氯吡格雷，或者是PPI在晚餐時服用而氯吡格雷在第2天中餐時服用。

　　對于那些缺乏醫療資源的人群尤其是農民，他們沒能接受高質量的疾病預防、篩查、診斷以及治療，原因是大多數人缺乏衛生保健知識。面對這群特殊的患者，藥師要有針對性的用藥指導：①衛生知識的教育。患者出院后，往往在心理上麻痹大意，忽視—些必要的預防保健措施，在某些必要治療措施也得不到貫徹執行時，可通過加強衛生知識教育指導來督促、提醒患者，從而提高患者的依從性，增強患者對特定知識的了解，改變不良生活方式。②指導用藥方式簡單通俗易懂。臨床藥師既要懂得本地方言，能用方言進行用藥指導，用藥指導時要保持一定的聲量而又不宜過于大聲，避免被誤以為是“醫生兇患者”，而且教育內容又不能用太過于純理論性，應簡單、通俗、易懂，而且隔天要反復強調，叮囑老年人及家屬將藥物放在易拿、易放、明顯的地方，每天用擺藥盒將每次吃的藥分層放好，以免漏服或多服。③心理輔導。善于疏導患者的心理情緒，告訴患者按時用藥后對身體的益處和鍛煉身體對康復的促進作用。