【摘要】：肝內膽管結石是膽管結石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石并存。一般為膽紅素結石。肝內膽管結石常合并肝外膽管結石。文章發表在《中國醫院藥學雜志》上，是醫學論文發表范文，供同行參考。
【關鍵詞】：膽石癥;膽道狹窄肝切除術;膽腸吻合
肝內膽管結石可引起嚴重并發癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。肝內膽管結石可彌漫存在于肝內膽管系統，也可發生在某肝葉或肝段的膽管內，且左葉明顯多于右葉。
原發性肝膽管結石常合并有肝內膽管狹窄，由于其復雜的病因及病理改變，治療上仍為當前肝膽外科未能很好解決的問題，主要表現為手術治療困難，復發和殘石率高，療效差。我院2003年1月至2007年8月共收治肝內膽管結石并發膽管狹窄患者58例，采用肝葉、肝段切除，狹窄膽管切開整形，肝膽管空腸吻合術，效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共58例，其中男31例，女27例，年齡26 ～72歲，平均47.3歲。全部病例均有不同程度反復發作性右上腹及劍突下痛、畏寒發熱、黃疸，6例有肝膿腫，8例有1～3次膽道手術史，3例曾有感染性休克。全部病例均經B超、PTC、ERCP、CT、MRCP、術中B超和膽道鏡、T管造影確診并經手術證實。左肝內膽管結石21例，左肝管狹窄17處;左右肝內膽管結石16例，左右膽管狹窄10處;右肝內膽管結石3例，右膽管狹窄1處。
1.2 方法
肝左外葉切除加肝膽管空腸Roux-en-Y吻合32例，其中完全剪開狹窄的肝門左膽管，左內葉肝膽管或尾葉肝膽管取出相應部位的結石后與空腸吻合;肝左外葉切除加膽道探查引流16例;肝左葉切除加肝膽管空腸Roux-en-Y吻合5例，其中完全剪開狹窄的肝門右膽管和右前下段膽管取出結石后與空腸Roux-en-Y吻合;右肝段切除加膽道探查引流1例;肝方葉部分切除肝膽管空腸吻合4例[1]。
2 結果
術后經T管造影、B超、CT和MRCP檢查有殘留結石9例(殘石率15.5%)，用膽道鏡經T管竇道取凈7例，仍有2例未取凈，最終殘石率3.4%;切口感染4例(6.9%);膽漏3例(5.1%);膽道出血2例(1.9%);手術死亡1例(1.7%)。術后隨訪41例(70.7%)，效果優、良者占89.8%。
3 討論
通過對大量的肝膽管結石患者的臨床與病理學觀察，認識到肝膽管結石是嚴重的肝內節段性病變，在病變范圍內，肝組織呈相應的病理改變，如纖維化，萎縮和喪失功能。結石機械性梗阻，膽道感染，肝實質的相應改變是肝膽管結石病發展過程的基本模式，從肝膽管結石肝切除標本的病理組織學和微血管灌注掃描電鏡觀察，患側的肝內門靜脈小分支的破壞，閉塞及門管區纖維化，是肝臟改變的基本原因，而這種改變有嚴重的節段性分布。由于肝內膽管分支復雜，變異較多，術中顯露和解剖困難，結石和炎癥互為因果反復發作，許多病例難免發生膽管狹窄和狹窄遠端膽管擴張，結石堆積，取石十分困難。
有些病例末梢小膽管廣泛多發結石存在，幾乎不可能取凈結石。因此，局限于部分肝葉或肝段的肝內膽管結石以及肝門部和左右肝內2～3級膽管結石并狹窄的復雜肝膽管結石患者，行肝葉切除并切開狹窄的肝門及左右肝內2～3級膽管，取出結石，同時行膽管整形后與空腸作Roux-en-Y大口吻合，既去除病灶，又解除梗阻及狹窄，通暢膽腸引流，是較理想的治療方法。肝膽管結石治療基本原則是“解除梗阻，去除病灶，通暢引流”。“去除病灶”是手術治療的核心，其余則是針對一些并發癥。肝膽管結石患者術前的影象檢查資料應盡可能完備，包括B超、PTC、ERCP、CT和MRCP檢查，了解病灶性質、部位，肝內外膽管結石的數目、大小、分布，膽管狹窄程度、范圍等并排除是否合并腫瘤或囊腫，術中必要的B超、膽道鏡以及正確的判斷和精湛的取石技術，肝切除后通暢的膽腸引流，是達到最低的肝內結石殘石率、最低的復發率和再手術率的重要保證。
術后殘石的處理應根據殘余結石的部位數目和大小，一般首先考慮非手術療法，盡量避免再次手術，術后經T管竇道應用纖維膽道鏡取石等。對于非手術療法失敗的肝外膽管結石在無手術禁忌證時，需再次手術治療，再次手術治療原則仍遵循“解除梗阻，去除病灶，通暢引流”[2-4]。
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【參考文獻】
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