【摘要】 目的 探討原發性結腸惡性淋巴瘤的臨床特點，以提高本病的診斷和治療水平。方法 回顧性分析我院1980年1月至2004年12月收治的42例原發性結腸惡性淋巴瘤的診斷、治療和隨訪資料。結果 42例患者均行手術探查，手術切除率為90.5%，其中根治性手術達78.6%。病理類型均屬非霍奇金淋巴瘤，其中B細胞淋巴瘤30例，占71.4%，T細胞淋巴瘤12例，占28.6%。隨訪30例手術加化療或放療患者, 其中24例術后生存超過5年(5年生存率80.0%)，9例術后生存超過10年(10年生存率30.0%)，6例死于淋巴瘤復發,消化道出血、穿孔及感染性休克等。結論 本病的臨床表現多樣， 術前誤診率較高; 內鏡下多次多點活檢、深鑿活檢可提高本病的確診率; 以手術為主的綜合治療可提高本病的生存率。

　　【關鍵詞】 結腸腫瘤 淋巴瘤

　　原發性結腸惡性淋巴瘤(primary colonic malignant lymphoma，PCML)約占結腸惡性腫瘤的0.5%～2%[1]。由于PCML臨床表現、內鏡、X線檢查等與消化道腫瘤類似，無特異性，因而其臨床誤診率高。為提高本病的診斷和治療水平，現對我院1980年1月至2004年12月收治的42例PCML做以下討論。

　　1 資料和方法

　　1.1 臨床資料

　　男性29例，女性13例， 男女比例2.2∶1。年齡15～72歲，平均38.7歲。病程12 d至1年半，平均4.2個月。本組42例均按Dawson[2]診斷標準：①全身無病理性淺表淋巴結腫大;②胸片無縱隔淋巴結腫大;③白細胞總數及分類正常;④手術證實病變局限于腸及引流區域淋巴結;⑤肝脾正常。

　　1.1.1 臨床表現 以腹痛為最常見，腹痛37例(88.1%)、消瘦31例(73.8%)、腹部腫塊33例(78.6%)、大便潛血6例(14.3%)、肉眼血便24例(57.1%，其中5例伴出血性休克)、發熱21例(50.0%)、腹瀉18例(42.8%)、腸梗阻8例(19.1%)、急性腹膜炎3例(7.1%)。

　　1.1.2 內鏡檢查 行結腸鏡檢查27例，其中病變局限于回盲部20例(74.1%)，橫結腸2例(7.4%)，降結腸1例(3.7%)，直腸1例(3.7%)，結腸彌漫浸潤型3例(11.1%)。腸鏡下病變形態表現多樣：①腫塊型13例(48.1%);②潰瘍型6例(22.2%);其中2例為單發大潰瘍，潰瘍直徑1.2～5 cm，潰瘍多較深，形態不規則，另4例為多發潰瘍，潰瘍數量3～5個，直徑0.5～2.5 cm;③浸潤型8例(29.6%)，其中局限浸潤3例(11.1%)，表現為局部黏膜皺襞隆起、增厚粗大、褶曲，呈腦回樣外觀;彌漫浸潤型5例(18.5%)，表現為腸壁廣泛增厚變硬，彈性差，擴張不良。腸鏡病理活檢確診6例(22.2%)，其余均誤診為癌腫、克隆氏病、急慢性炎癥。

　　1.1.3 鋇灌腸檢查 術前行鋇灌腸22例， 病變形態多樣，主要征象為充盈缺損、龕影、黏膜增粗呈顆粒狀、指壓痕、黏膜僵硬、局限狹窄。22例中腸套疊6例(27.3%)， 龕影4例(18.2%)，充盈缺損10例(45.4%)，長段狹窄2例(9.1%)，均未能明確診斷。

　　彭志紅，等. 原發性結腸惡性淋巴瘤42例診治分析 1.1.4 CT 21例患者行腹部CT掃描，主要表現為：腸壁的明顯增厚13例(61.9%)，其中腸壁局限性增厚形成結節狀腫塊8例(38.1%)，8例中3例腸壁增厚形成巨大軟組織團塊，突向腸腔內，呈腸套疊特征的層狀低密度環，另5例腸壁多發結節狀腫塊，部分融合成分葉狀腫塊，邊緣較清楚;3例(14.3%)腸腔擴張;2例(9.5%)局限性腸壁增厚并腸系膜增厚、脂肪層密度增高;3例(14.3%)結腸壁彌漫性增厚伴腸系膜和后腹膜的淋巴結顯著增大。

　　1.1.5 病變部位、病理及分期 腫瘤位于盲腸30例，盲腸及升結腸6例，橫結腸3例，降結腸及乙狀結腸3例。屬潰瘍型12例，浸潤型9例，息肉型21例。腫瘤直徑為12 cm 3例，5～10 cm 36例，2 cm 3例。累及肌層9例，全層33例。按照國際Working Formulation分型，小淋巴細胞型1例(2.3%)，濾泡性小裂細胞為主型1例(2.3%)，濾泡性小裂細胞與大細胞混合型2例(4.7%)，彌漫性小裂細胞型6例(14.3%)，彌漫性大小細胞混合型12例(28.6 %)，彌漫性大細胞型7例(16.67%)，淋巴母細胞型1例(2.3%)，彌漫性小無裂細胞型1例(2.3%)，間變大細胞淋巴瘤1例(2.3%)，彌漫T細胞淋巴瘤10例(23.8%)。免疫組化分型屬B細胞瘤30例，T細胞瘤12例。行腸周淋巴結清掃30例，共檢出淋巴結369個，其中21例共有48個淋巴結發生轉移，轉移率為70%(21/30)，轉移度為13%(48/369)。

　　1.2 治療

　　1.2.1 手術治療 42例均行手術治療，其中15例因腸出血、穿孔及套疊行急診手術。具體術式為根治性右半結腸切除27例，橫結腸切除3例，左半結腸切除3例，腫瘤姑息性切除術5例，未能切除病灶僅行腸造瘺或活檢術4例。1.2.2 化療或放療 38例切除患者中有33例均于術后接受化療，有1例Burkitt淋巴瘤患者接受BFM90方案化療，另32例接受了至少4個療程的CHOP或COP方案化療，以上患者中2例治療后局部病灶進展的患者接受局部放射治療。4例未切除者中，1例用60Co作病變部位及盆腔照射，另3例因術后全身情況差或其他原因，未行放、化療。

　　2 結果

　　30例手術加化療或放療患者得到隨訪，隨訪率為71.4%，隨訪期為1～13年。其中24例術后生存超過5年，5年生存率80.0%，9例術后生存超過10年，10年生存率30.0%。6例死于淋巴瘤復發，消化道出血、穿孔及感染性休克等。

　　3 討論

　　3.1 PCML的診斷

　　PCML術前診斷十分困難，臨床誤診率較高。本組27例術前通過結腸鏡病理活檢確診僅6例(22.2%)，余21例(77.8%)被誤診為結腸癌、克隆氏病、腸結核等。造成誤診的主要原因為：①發病率低。本組PCML 42例，占本院同期收治結腸惡性腫瘤(5 832例)的0.72%，略低于文獻報道[1]。②臨床表現缺乏特異性，以腹痛、消瘦、貧血、便血、穿孔等消化道癥狀或腹部包塊為主。③鋇灌腸X線征象酷似結腸癌。本組22例鋇灌腸檢查中有16例(72.7%)被誤診為結腸癌，部分病例X線征象很難與增生型腸結核相鑒別，本組有2例(9.1%)被誤診為腸結核。

　　結腸淋巴瘤X線特點為局限性或多發性結節狀充盈缺損，腸管病變的范圍較廣泛，腸壁增厚僵硬而黏膜完整，蠕動尚可。④腸鏡病理活檢確診率低，內鏡下結腸淋巴瘤形態特點為腸黏膜皺襞肥厚似腦回狀，黏膜下息肉樣結節狀隆起，直到較晚才侵犯黏膜，故早期活檢不易取到腫瘤組織。本組結腸鏡病理活檢確診率僅22.2%，低于文獻報道的57.9%[3]。⑤CT檢查無特異性，結腸淋巴瘤的CT特點為：單發或多發結節或腫塊，邊緣清楚，大小不一，可互相融合成分葉狀腫塊。通常見不到潰瘍病變，即使出現潰瘍，其周圍環堤也較光整。淋巴瘤常有全周性腸壁增厚，輪廓較光整，很少有毛刺及向周圍浸潤的表現，也較少直接侵及臨近器官，可伴有腹腔、盆腔或腹膜后淋巴結腫大，可融合成團 [4]。近年隨著超聲內鏡的廣泛應用，內鏡下結腸惡性淋巴瘤的診斷準確率顯著提高。

　　超聲內鏡能較準確地判斷病變侵犯的深度、范圍及淋巴結受累情況，有助于病變的鑒別診斷。超聲內鏡下，淋巴瘤最具特征性的表現是局限性黏膜潰瘍而第2、3層呈彌漫浸潤性改變。當然，內鏡下活檢是必需的。由于腫瘤多位于胃腸道黏膜下層，常規活檢組織小、淺，加之擠壓變形等影響，導致常規活檢診斷率低。活檢病理陰性也不能輕易否定，可多次多點活檢，深鑿活檢，另結合細胞刷檢，可明顯提高術前診斷率。此外，對疑似本病患者而病理活檢為陰性者應盡早行剖腹探查，必要時術中切取病灶行冷凍切片診斷。

　　3.2 PCML的治療

　　盡管對PCML的治療目前仍有分歧，但通常以手術治療為首選，輔以化療和(或)放療。手術切除腫瘤，不僅能減少體內的腫瘤組織，提高化療的效果，預防化療期間可能出現的出血、穿孔和梗阻等并發癥，而且有利于準確分期，明確病理類型，指導治療方案的選擇。因此對不能行根治切除的晚期高度惡性結腸淋巴瘤，也應積極行姑息切除，術后再輔以化療或者術前化療后行手術切除可望取得較好的效果。特別要注意PCML有于黏膜下沿腸軸生長的特點，腫瘤在腸管浸潤范圍要比肉眼所見病變范圍廣。

　　故有時腸壁僅表現為輕度增厚，而漿膜并無改變，易致判斷失誤。因此為了切除足夠腸管，應行術中冷凍病理檢查，一方面可以避免腫瘤殘留，另一方面也可減少病變腸管間吻合口漏的發生。有的腫瘤體積較大或與周圍組織粘連嚴重，但與周圍組織粘連多為非浸潤性，手術切除可能性大。本組中有33例分別得到根治切除或姑息切除。PCML淋巴結轉移率高，本組病例腸周淋巴結轉移率為70%，提示多數患者原發灶外多有轉移，但腫大淋巴結以反應性增生為主，局部外觀改變嚴重于轉移程度，融合成團的淋巴結與大血管的粘連并非都是腫瘤浸潤的結果，應爭取清掃區域淋巴結。

　　近年來臨床研究表明，惡性淋巴瘤常為全身性疾病，在結腸多為其首發表現形式，往往以后其他部位又出現病變。故對該病術后均應常規進行化療或放療[5]。化療是惡性淋巴瘤術后必不可少的輔助治療手段，尤其對于姑息性手術。結腸惡性淋巴瘤的放療，有作者認為，除I期患者外，應常規進行。放療應采用高能射線及廣泛照射野，除原發部位外，還應包括腹主動脈周圍淋巴結[6]。凌躍新等[6]報道一組PCML，手術切除19例中除2例單行手術切除外，余17例術后均加用化療和/或放療，術后5年、10年生存率分別為64.1%和52.4%。故對PCML選擇以外科手術為主的聯合治療較為合理。本組有1例盲腸淋巴瘤已侵犯右側輸尿管和髂血管，行姑息性右半結腸切除術，同時術中在殘留腫瘤組織周圍用銀夾標記，術后加用化療和放療。隨訪7年5個月，健在。另1例升結腸淋巴瘤已侵犯右側卵巢和輸卵管，行根治性右半結腸切除及雙側卵巢、輸卵管切除術，術后加用化療。隨訪13年，健在。

　　近年來，生物反應調節劑已廣泛應用于低度惡性淋巴瘤。臨床研究結果顯示，α干擾素和IL2對低度惡性淋巴瘤有效，與CHOP方案合用，可起到提高療效、延長緩解期的作用。單克隆抗體美羅華為抗B細胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)表面抗原CD20陽性細胞單克隆抗體，治療低度惡性B細胞NHL，單藥有效率為48%，與CHOP方案或相應聯合化療方案并用，有效率可達90%以上。

　　3.3 PCML的預后

　　與腫瘤分類、浸潤范圍、有無轉移、能否切除及術后是否配合化療、放療等有關。總之，提高本病的治愈率及生存期的關鍵是提高對其臨床和病理特點的認識，并能早期診斷及進行合理的綜合治療。

　　【參考文獻】

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　　[2] Lee Y G, Lee S, Han S W, et al. A case of multiple mucosaassociated lymphoid tissue (MALT) lymphoma of the colon identified as simple mucosal discoloration[J]. J Korean Med Sci,2005,20(2):325-328.

　　[3] 吳澤惠，唐石初，楊通明，等.原發性大腸惡性淋巴瘤[J].中國內鏡雜志,2003,9(1):70-71.

　　[4] 周述嶺，盧光明，許健，等.回盲部惡性淋巴瘤的CT診斷[J].實用放射學雜志,2002,18(7)：567-568.

　　[5] 陳理國，王圣諾，劉冬生，等.原發性結腸惡性淋巴瘤15例診治體會[J].中國腫瘤臨床,2002,29(2)：127-129.

　　[6] 凌躍新，黃德驤.原發性結腸惡性淋巴瘤22例診治探討[J].中華消化雜志,1999,19(2)：140-141.