【摘要】 目的 探討腹腔鏡結直腸手術的臨床應用價值。方法 運用腹腔鏡技術，按開放手術原則治療結直腸癌19例的臨床資料，其中右半結腸切除術5例，乙狀結腸切除術4例，直腸癌行直腸前切除術(Dixon術式)8例，Miles術式5例。結果 19例手術均成功，無中轉開腹手術。手術時間70～180min，平均130min。術中出血量50～210ml，平均80ml。無術后出血、吻合口瘺等并發癥，1例術后尿潴留。術后住院7～10天，平均7.8天。術后隨訪2～16個月，平均10個月，1例肝臟轉移。結論 腹腔鏡結直腸手術安全可行，嚴格掌握手術適應證、熟練的腹腔鏡手術技術和豐富的開腹結直腸手術經驗是完成此類手術的關鍵。
【關鍵詞】 腹腔鏡;結直腸腫瘤
自1990年美國的Jacobs進行了世界上首例腹腔鏡右半結腸切除術后,同年Folwer進行了腹腔鏡乙狀結腸切除。從此腹腔鏡技術逐漸運用于傳統的結直腸手術,經過十余年的不斷發展,腹腔鏡結直腸手術已日臻成熟與完善,其良好的近期及遠期療效亦已逐漸得到證實[1] 。本院2009年3月-2011年3月開展腹腔鏡結直腸手術19例,療效滿意,報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組19例中男12例，女7例;年齡41～69歲，平均51.6歲。中上段直腸癌8例(距肛緣7cm以上)，低位直腸癌5例，回盲部腫瘤5例，乙狀結腸癌4例。Dukes分期A期8例，B期4例，C期6例(C1期4例，C2期2例)，D期1例。病理類型：高分化腺癌11例，中分化腺癌5例，低分化腺癌2例，管狀腺瘤伴不典型增生1例。
1.2 手術方法
均采用全麻，取頭低足高截石位。氣腹壓力設定為15mmHg，臍部10mm作觀察孔，置入腹腔鏡，其余操作孔視病灶位置而定。手術操作過程基本同文獻報道，但應注意以下幾個方面：(1)直腸前切除術(Dixon術)：充分暴露盆腔以及Douglas窩，女性患者先以直針懸吊子宮，大致了解腫瘤的位置、大小。解剖腸系膜下動、靜脈，清掃根部淋巴結后離斷。于根部以超聲刀離斷乙狀結腸、直腸上段系膜，游離相應腸段，游離直腸下段時應以超聲刀銳性分離盆腔筋膜臟壁兩層之間的疏松間隙，徹底切除直腸側韌帶。腫瘤定位不清時應以手指或纖維腸鏡術中定位，以保證根治的徹底性，取出病變腸段時應保護切口。本組7例行此術式。(2)腹會陰聯合直腸切除術(Miles術)：女性患者分離直腸陰道間隙時常需助手將手指伸入陰道引導。為保證上、下手術組分離間隙的一致，會陰手術組應在腹腔鏡操作鉗引導下逐層深入，必要時常從某一位置率先突破入盆腔，以便于其他部位的分離。本組5例行此術式。(3)右半結腸切除術：解剖出右側輸尿管，加以保護，分離右結腸動脈，于根部置鈦夾后離斷。游離回腸末段約15～20cm和升結腸，清掃結腸中動脈根部之淋巴結，離斷中動脈右支，以無菌套保護切口后將游離腸段拉出體外切除、對端吻合，縫閉系膜孔后回納腹腔。本組2例行此術式。(4)乙狀結腸切除術：手術操作基本同直腸前切除術。
2 結果
全組19例手術均成功，手術時間70～180min，平均130min。術中失血50～210ml，平均80ml。無手術死亡，無輸尿管損傷、術后出血、吻合口瘺等并發癥。1例術后早期尿潴留。術后住院時間7～10天，平均7.8天。所有病例未見切緣癌細胞殘留。全組病例隨訪2～16個月，平均10個月。1例肝臟轉移，再行介入治療。
3 討論
國內外大量研究表明，腹腔鏡結直腸癌根治術是一種很好的方法。本組患者腫瘤距切緣平均5.0cm，平均清掃淋巴結12.6枚，短期內出現1例肝轉移，與傳統手術無顯著差異，且并未增加術后腫瘤的復發率。但如何選擇合適的病例、手術技術的提高以及并發癥的防治仍有值得探討的地方。腹腔鏡結直腸癌手術的臨床研究目前在全世界范圍內獲得較廣泛開展，是腹腔鏡消化系腫瘤外科中最成熟的手術方式。能否在手術中與開腹手術一樣對腫瘤的淋巴結清掃完全是腹腔鏡推廣的關鍵。大量的臨床試驗也證實腹腔鏡結直腸癌手術在腫瘤根治上能達到與開腹手術相同的療效。Koekerling等認為腹腔鏡結直腸癌手術在原則上符合腫瘤切除的要求。Franklin等于1996年報道了191例腹腔鏡和224例開放式結直腸癌手術的隨機對照研究，兩者在淋巴結清除數目、切除腸段長度和腫瘤上下切端長度上差異無顯著性。金紅旭等研究證實腹腔鏡技術行結直腸癌根治術安全可行，切除范圍能達到開腹手術的水平。但由于病例少，且隨訪時間短，有待于進一步積累更多的病例和經驗。
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