摘要：肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。早期由于肝臟代償功能較強可無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進、腹水、癌變等并發(fā)癥。

　　1 臨床資料

　　例1，男，55歲，17年前飲酒后出現(xiàn)乏力、納差，尿黃似茶色，到我院就診，實驗室檢查：肝功能異常，乙肝標志物陽性，診斷“慢性乙型病毒性肝炎”，予以保肝、降酶、對癥治療，肝功能恢復(fù)正常。此后反復(fù)出現(xiàn)肝功能異常。2000年4月診斷為肝硬化(代償期)，2006年春季開始白細胞、血小板減少，反復(fù)肝功能異常、血氨升高;腹部B超示肝硬化，脾大，腹腔積液，診斷為肝硬化(失代償期)，多次住我科予保肝、降血氨、補清蛋白、利尿、抗乙肝病毒等綜合治療后腹水有所減少，但一直未能完全消退。 2007年5月以來感雙下肢無力且逐漸加重，反復(fù)高血氨、肝性腦病， 2007年8月再次入院治療時已不能正常行走。 查體：發(fā)育正常，肥胖體型，慢性肝病容，全身皮膚黏膜輕度黃染，肝掌(+)，心肺無異常，腹膨隆，腹壁靜脈顯露，有側(cè)支循環(huán)，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意，移動性濁音(+)，雙下肢肌張力增高,肌力減低，雙膝反射亢進，左跟腱反射(+)，右跟腱反射(-)，踝陣攣(+)，撲翼樣震顫(+)，巴賓斯基征(+)。肝功能檢查： 清蛋白(A)33.3 g/L，球蛋白(G) 28.2 g/L，總膽紅素(TBil) 82.1 μmol/L，直接膽紅素(Dbil) 26.3 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST) 19 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(ALT)30 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(rGT)9 U/L，血糖7.7 mmol/L，腎功能、電解質(zhì)、甲胎蛋白(AF)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原CA199均正常。血常規(guī)檢查:WBC 2.8×109/L，RBC 2.58×1012/L, Hb 96 g/L, PLT 42×109/L。胸部X線片及心電圖檢查均無異常。腹部CT檢查示肝硬化，脾大，腹腔、胸腔、盆腔積液。腰椎CT檢查未見異常。臨床診斷：乙型肝炎肝硬化(失代償期);脾功能亢進癥;食管胃底靜脈曲張;肝性脊髓病;糖尿病(2型);膽囊結(jié)石。在積極治療原發(fā)病的同時，給予維生素B族及葉酸、能量合劑等營養(yǎng)神經(jīng)及降低血氨治療，病人雙下肢癥狀有一定的改善。因病人計劃行肝移植手術(shù)出院。2007年10月病人行活體肝移植術(shù)后，肝功能各項指標恢復(fù)，術(shù)后2個月雙下肢癥狀改善甚微，仍不能行走。

　　醫(yī)學(xué)職稱論文推薦：《中國分子心臟病學(xué)雜志》由衛(wèi)生部主管、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院主辦，阜外心血管病醫(yī)院承辦，是以基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合為特點的分子心血管病專業(yè)學(xué)術(shù)期刊。語 言：中文，主管單位：衛(wèi)生部，主辦單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，創(chuàng)刊時間：2001 年，出版周期：雙月刊，國內(nèi)刊號：CN11-4726/R，國際刊號：ISSN1671-6272，郵發(fā)代號：80-535，復(fù)合影響因子： 0.440，綜合影響因子： 0.319

　　例2，男，53歲，因反復(fù)乏力、納差、尿黃2年伴反復(fù)意識恍惚5個月加重2 d于2007年3月入院。病人2005年上半年無明顯誘因開始出現(xiàn)乏力、納差、小便赤黃，查肝功能及腹部彩超后，在外院診斷為乙型肝炎后肝硬化(代償期)，未治療。2年來間斷出現(xiàn)乏力、納差、尿黃癥狀，因自感病情較輕，在家自服藥物保肝、降酶、利尿及對癥處理(具體不詳)，病情較為穩(wěn)定。入院前5個月開始反復(fù)出現(xiàn)意識恍惚，語無倫次，伴雙下肢無力并進行性加重，直至行走障礙。在外院診為乙型肝炎后肝硬化(失代償期)、肝性腦病，給予降血氨、保肝、利尿及對癥治療(具體藥物不詳)，癥狀改善。查體:發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志淡漠，表情呆滯，定向障礙，計算能力差，語言斷續(xù)不清，人物概念不清，抬入病房，自動體位，查體不合作;全身皮膚及黏膜、鞏膜中度黃染，男性乳房輕度發(fā)育，心肺無異常，腹平軟，腹壁靜脈顯露，有側(cè)支循環(huán)，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲征(-)，肝區(qū)叩擊痛(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音適中，腎區(qū)叩擊痛(-)，肛門及外生殖器未查;脊柱無畸形，無壓痛、無叩痛，四肢活動欠佳，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指或(趾)，雙下肢明顯色素沉著，不能站立及行走，雙下肢肌張力增高，肌力Ⅰ級，雙膝腱反射亢進，踝陣攣(+)，雙側(cè)巴賓斯基征(+)，撲翼樣震顫(+)。血常規(guī)：WBC 4.10×109/L，PLT 54.0×109/L，N 0.488，L0.273，M 0.115，RBC 2.45×1012/L，Hb 85 g/L，HCT0.258。血氨：85 μmol/L;電解質(zhì)：血鉀 2.59 mmol/L，血鈉 142 mmol/L，血氯 103 mmol/L，血鈣 1.92 mmol/L。腹部B超示：左肝萎縮，肝硬化;肝右后葉回聲略低(定期復(fù)查);膽囊未顯示;脾大(Ⅰ度);腹腔腸管積氣較明顯;胰、腎未見明顯異常。腰椎CT檢查未見異常。腦脊液常規(guī)檢查無異常。臨床診斷：乙型肝炎肝硬化(失代償期);脾功能亢進癥;食管胃底靜脈曲張;糖尿病(2型);膽囊結(jié)石;肝性脊髓病。在積極治療原發(fā)病的同時，給予維生素B族及葉酸、能量合劑等營養(yǎng)神經(jīng)及降低血氨治療，病人雙下肢癥狀有一定的改善。因病人計劃行肝移植手術(shù)出院。

　　2 討 論

　　2例病人在確診為肝硬化后2～5年內(nèi)相繼并發(fā)肝性脊髓病，其共同特征是在出現(xiàn)明顯的脊髓病癥狀之前都有反復(fù)血氨增高、肝性腦病，腹壁靜脈顯露，有側(cè)支循環(huán)形成，提示有門體分流。在積極治療原發(fā)病的同時，給予維生素B族及葉酸、能量合劑等營養(yǎng)神經(jīng)治療，病人雙下肢癥狀略有改善。與以往報道的肝性脊髓病相似[2～4]。 肝性脊髓病的病因和發(fā)病機制尚未清楚，可能的發(fā)病機制如下。①神經(jīng)毒性物質(zhì)增多：肝功能不全使得肝臟對毒性代謝物質(zhì)(含氮分解物、尿素、胍氨酸產(chǎn)物及支鏈氨基酸/芳香氨基酸比例失調(diào))滅活功能減低，門體分流使腸道吸收的有毒物質(zhì)未經(jīng)肝臟處理直接進入體循環(huán)，通過血腦脊液屏障作用于脊髓神經(jīng)而發(fā)生肝性脊髓病。②神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)缺乏：門體分流及肝功能不全致使機體的吸收合成功能下降，體內(nèi)對脊髓神經(jīng)有保護和營養(yǎng)作用的物質(zhì)減少(如多種維生素、葉酸、煙酸、核黃酸、磷脂等)，引起脊髓神經(jīng)的損害。神經(jīng)毒性物質(zhì)增多及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏均可干擾髓鞘神經(jīng)的營養(yǎng)代謝。③免疫因素：大多數(shù)肝硬化為肝炎病毒所致，有學(xué)者認為肝炎病毒可造成肝外脊髓神經(jīng)的細胞免疫反應(yīng)，從而引起免疫損傷[5～7]。

　　本病診斷尚無統(tǒng)一標準，綜合各家意見有以下診斷要求：①有急慢性肝病史和臨床表現(xiàn)及肝功能異常，可有反復(fù)發(fā)作的肝性腦病;②有門體靜脈分流(手術(shù)或自然分流);③有起病隱匿、發(fā)展緩慢、進行性的以雙下肢為主的不完全性痙攣性截癱，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，錐體束征陽性，一般無肌萎縮、感覺功能障礙、括約肌功能障礙;④腦脊液正常，肌電圖呈上運動神經(jīng)元損害，脊髓MRI正常或頸胸髓的T2WI像異常;⑤排除其他原因所致的脊髓病變[5～7]。

　　本病需綜合治療。首先要積極治療原發(fā)病，肝硬化病人應(yīng)積極降低門脈壓力、減少腸道氨吸收、控制血氨水平、補充支鏈氨基酸。脊髓病治療：給予大劑量維生素B族、維生素C、輔酶A、ATP、肌苷、前列腺素等，以減少毒性損害，加強神經(jīng)營養(yǎng)、促進神經(jīng)功能恢復(fù)。也可考慮手術(shù)治療， WEISSENBORN等[8]通過對3例肝硬化合并肝性脊髓病病人行肝移植均獲得神經(jīng)癥狀改善，指出肝性脊髓病病人神經(jīng)癥狀改善程度與第一次出現(xiàn)肝性脊髓病癥狀至肝移植手術(shù)的時間長短相關(guān)聯(lián)，及時肝移植為肝性脊髓病病人提供了一個完全恢復(fù)的機會。目前國內(nèi)尚未見報道肝性脊髓病病人行肝移植術(shù)后完全恢復(fù)的病例。本文例1病人術(shù)后2個月，雙下肢癥狀未見明顯改善，一直應(yīng)用維生素B族及葉酸、能量合劑等營養(yǎng)神經(jīng)，術(shù)后10個月肝功能正常，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善，能拄拐慢行;追溯病史其首次發(fā)現(xiàn)血氨升高是肝移植術(shù)前18個月，發(fā)現(xiàn)肝性脊髓病癥狀是肝移植術(shù)前6個月，因持續(xù)的神經(jīng)損傷時間較長，影響了術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，神經(jīng)損傷的修復(fù)往往是不可逆的。該病人最終恢復(fù)情況有待進一步觀察。例2病人因經(jīng)濟原因未做肝移植手術(shù)，反復(fù)肝昏迷，病情進行性加重。

　　我們體會,在臨床實際工作中遇到類似反復(fù)高血氨、肝性腦病，有門體分流者要警惕和預(yù)防脊髓病的發(fā)生，在積極治療原發(fā)病的同時，注意補充維生素C、B族及葉酸、能量合劑等，以利于神經(jīng)纖維和髓鞘的營養(yǎng)代謝，延緩和阻止肝性脊髓病的發(fā)生。一旦確診肝性脊髓病，預(yù)后都不樂觀，盡快肝移植是恢復(fù)肝臟功能及避免下肢活動障礙的有效措施。